Доклад профессора Зорана Зоричича на научной конференции с международным участием «Проблемы психосоциальной реабилитации психически больных с религиозным мировоззрением», 29 марта 2016 года, НЦПЗ, г. Москва
«Современный подход с учетом духовно-религиозного аспекта к лечению расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголя»
Зоран Зоричич, д.м.н., профессор кафедры психиатрии и наркологии Загребского университета (Хорватия), руководитель Хорватского союза клубов леченых алкоголиков.
Глубокоуважаемые коллеги, дорогие друзья!
Сегодня я бы хотел рассказать вам о нашем опыте лечения расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголя, в котором нам удалось объединить медицинский подход и такой духовный аспект, который мы называем антропологической спиритуальностью, или психо-культурным развитием личности.
Как вы наверное уже знаете, в развитии модели алкоголизма отмечалось последовательное изменение нескольких подходов. Первый из них – морализаторский подход, в котором алкоголизм рассматривался как результат моральной слабости человека, вследствие чего основная ответственность за злоупотребление спиртным возлагалась на отдельных индивидуумов. В последующем взгляд на природу алкоголизма трансформировался таким образом, что это способствовало освобождению индивидуума от чувства вины. Реакцией общества в ответ на смену парадигмы стало развитие движения за трезвость, а во взглядах на алкоголизм стала преобладать медицинская модель, рассматривающая его как генетически-наследуемое заболевание и результат нарушения нейротрансмиттерной передачи в головном мозге. В то же время, если рассматривать алкоголизм исключительно с медицинской позиции, мы невольно можем совершить тотальную ошибку. Практическое применение медицинской модели позволяет в значительной степени оказать медикаментозную поддержку зависимому человеку, но не способно решить проблему алкоголизма достаточно широко и глубоко.
В Хорватии развитие нового подхода к проблемам алкоголизма началось в 50-х годах XX века, когда стало понятным, что дальнейшее погружение только лишь в медицинский аспект проблемы не может в достаточной мере оказать помощь человеку в его дальнейшей жизни. К тому же, в тот период отмечался недостаток специалистов в области психиатрии, которые хотели бы работать в этой области. Справедливо сказать, что подобная же ситуация наблюдается и в настоящее время. Стоит отметить, что в соматической медицине часто приходится видеть, когда пациент неотступно следует за врачом и просит его о помощи. Только в психиатрии, особенно же в той ее области, которая касается расстройств зависимостей, наблюдается обратная ситуация: врач вынужден буквально «бегать» за больным с просьбой о том, чтобы он обратился за помощью. Такая ситуация не может вызывать у специалистов чувство удовлетворения. С другой стороны появилось новое поколение психиатров, которое, получив представление о биологической модели, поверило, что дальнейшее изучение и практическое применение этого направления поможет найти решение проблемы алкоголизма, однако этому не суждено было сбыться. Под влиянием развития фармацевтических видов помощи биологический подход стал рассматриваться как основной в лечении алкоголизма, а среди специалистов сложилось представление о том, что назначение пациенту медикаментозного лечения имеет гораздо более важное значение, чем вкладывать в процесс лечения часть своей души. На сегодняшний день мы должны признать, что одна лишь биологическая психиатрия как и прежде беспомощна в решении проблемы алкоголизма, но она может стать мощным средством поддержки при решении подобных проблем.
Необходимо отметить, что этот факт не освобождает психиатра от ответственности бороться за здоровье пациентов. Психиатр, который занимается только лишь детоксикацией в рамках работы своего лечебного учреждения, можно сказать, фактически устраняется от решения проблемы. Должна быть создана большая команда под руководством психиатра, которая смогла бы организовать курс лечения таким образом, чтобы больной получал поддержку в течение нескольких лет. Мы считаем, что подобная деятельность должна входить в обязанности психиатров. Психиатр в силу специфики своей работы может и не быть психотерапевтом, но, правильно организовав свою деятельность, он может привлечь в свою команду специалистов, способных заниматься групповой психотерапией. Очень важно помнить о том, что ни в коем случае нельзя отстраняться от решения проблем зависимых пациентов в силу особой тяжести жизненных ситуаций у этих людей. В связи с этим хотелось бы вспомнить высказывание моего учителя о том, что врач может сам выбирать специальность, но специальность будет определять тех пациентов, с которыми ему придется работать в будущем.
Рассмотрев Миннесотскую модель лечения алкоголизма, являющуюся на сегодняшний день наиболее распространенной в мире, можно увидеть, что оказание помощи пациенту с алкогольной зависимостью должно начинаться в больнице и длиться на протяжении около четырех недель. С первых же дней лечения он должен быть вовлечен в работу мультидисциплинарной команды специалистов. Самое главное, что должно случиться с пациентом – уже во время лечения в клинике пациент должен быть вовлечен в группу поддержки с целью прохождения дальнейшей реабилитации. Выскажу смелое предположение, что если мы не сможем включить пациента в группу поддержки, то мы не сможем помочь ему в дальнейшей реабилитации.
Общаясь с коллегами в Москве, я узнал о том, что в России поддержка для страдающих алкоголизмом осуществляется в 12-шаговых группах (Анонимные алкоголики, АА) и семейных клубах трезвости (СКТ), которые основываются в своей работе на модель Владимира Худолина. Подходы, используемые в этих группах, не противоречат друг другу, однако они занимаются решением общей проблемы разными способами. В отличие от групп АА, получивших распространение прежде всего в странах с англосаксонской ментальностью, где преобладает принцип индивидуальности, в семейных клубах трезвости главенствующим является семейный подход. Отличительными чертами семейных клубов трезвости являются профессиональный подход к подготовке ведущего клуба и использование семейного подхода. Всего этого лишены группы АА. В Загребе я занимаюсь организацией курсов усовершенствования квалификации для коллег — врачей-психиатров. Проводя занятия с ними, я настаиваю на том, чтобы после начала самостоятельной работы в любой из клиник они непременно организовывали бы при клинике семейные клубы трезвости.
Говоря об антропологической духовности, или спиритуальности, нужно объяснить, что в это понятие вкладывал Владимир Худолин. Он понимал комплекс явлений, связанных с психосоциальным и духовным развитием личности. Название «антропологическая» имеет непосредственное отношение к жизни человека, «духовность» же осмысливалась как в широком, так и в узком смысле. Наш опыт говорит о том, что реабилитацией легче заниматься с верующими людьми, чем с неверующими. Если поставить перед собой цель описать, что имеется в виду под духовностью, то наиболее приемлемым было бы посмотреть на духовность с точки зрения немецкого языка, где под духовностью понимаются культурные достижения цивилизации. Тогда становится понятным, какая ответственность лежит на человеке, ведущем нетрезвый образ жизни, который своим поведением уничтожает духовность, вступает в конфликт с обществом, вызывает презрительное отношение к себе со стороны общества и зачастую также относится к окружающим. Мы можем предложить ему покинуть эту среду, сказав о том, что он ответственен за свое здоровье и за судьбу тех людей, которые его окружают. Тем самым, по меньшей мере, можно сформулировать смысл дальнейшего движения, указать на путь развития. Если мы будем не способны выполнить нашу главнейшую задачу, указав на возможность выздоровления людей вокруг нас, то в чем же тогда состоит смысл всей нашей работы?
Имеет огромное значение, чтобы в лечении принимали участие члены семьи зависимого от алкоголя, особенно его супруг или супруга. Это обусловлено тем, что брачный партнер чаще всего является жертвой происходящего в семье, но также часто он становится и виновником алкоголизма близкого человека. Не буду категоричен в оценке, назвав такую позицию ошибкой, но считаю, что время потрачено впустую, если к решению проблем не привлекаются все члены семьи.
Опыт групп СКТ показывает, что получившие соответствующее образование молодые люди зачастую считают, что они не достаточно обучены и не имеют достаточных знаний, чтобы стать работниками клубов. На специально организованных семинарах можно передать опыт и поделиться знаниями в этой области, вместе с тем обучение способствует борьбе с мифами, во множестве присущие нашей специальности. Процитирую одного из ведущих мировых психоаналитиков, который утверждал, что в работе с терапевтом людям больше помогает эмпатия, чем работа с психоаналитическими ассоциациями. Поэтому крайне важно, чтобы у молодых специалистов во время обучения возникла эмпатия к по отношению к своим будущим пациентам. Одним из секретов нашей деятельности является то, чему я стараюсь обучить своих учеников, а именно — сердечное чувство к людям, которые обращаются за помощью. Поэтому я всегда говорю о том, что те, кто не знает как, но хотят помочь, будут более успешными в этом делании чем те, которые не хотят, но пытаются что-то делать.
Сегодня мы понимаем ответственность, возложенную на врачей в области психиатрии, которая состоит в том, чтобы обеспечить воспитание, постоянный тренинг и супервизию специалистов, которые занимаются групповой работой. В ближайшем окружении пациентов должны быть организованы группы поддержки, которые будет способствовать развитию коммунальной психиатрии и в Хорватии, и в России. Такие группы само- и взаимопомощи в сотрудничестве с профессиональными специалистами являются на современном этапе лучшей формой помощи для людей с проблемами зависимости.
Вызывает удовлетворение тот факт, что в России Русская Православная Церковь занимается проблемами помощи и оказывает реальную поддержку нуждающимся людям. Но совершенно очевидно, что Церковь нуждается в протянутой руке помощи для того, чтобы эта деятельность, преодолев рамки Церкви, стала более обширной. При этом нужно не забывать, что психиатры как специалисты не должны оставаться в стороне от этого. Священник и психиатр — профессии, которые должны взаимодействовать друг с другом. Не надо стесняться того, чтобы смело постучаться в правительственные двери. Необходимо сказать о том, что профессиональное сообщество готово решать проблемы, которыми приходится заниматься правительственным структурам. Наш опыт подсказывает, что они будут рады тому, что наука и общество может взять на себя решение проблем, являющихся проблемами государственного уровня. Тогда будет оказана помощь как организационно, так и финансово, а работа, проводимая в этом направлении, в конце концов приведет к успеху.
Когда говорится о первичной, вторичной и третичной профилактике, то возникает необходимость формирования целостного взгляда, который объединял бы фармакологический, психологический и социотерапевтический подходы. Здесь не должно быть разделения на врачей, которые отдельно занимаются проблемами зависимых от алкоголя или наркотиков. Такая практика в Хорватии была ошибочной. Очень важно всегда осознавать, что нам приходится заниматься не проблемами употребления алкоголя и наркотиков, а проблемами людей, которые зависимы от этих веществ. Даже в самые тяжелые минуту своей жизни зависимый от алкоголя все равно остается человеком, являясь такой же личностью и таким же Божиим созданием, как и окружающие его люди.
Я хотел бы еще раз подчеркнуть огромное значение, которое имеет для общества развитие групп самопомощи. В практической деятельности необходимо учитывать, что организация и работа таких групп не требует существенных экономических затрат, а их деятельность приносит значительный положительный эффект. Опыт групп в Хорватии подсказывает, что у страдающих алкоголизмом, принимающих участие в группах самопомощи, успех в реабилитации продолжительностью от 3 до 5 лет гораздо выше тех, кто получает только лишь медицинскую помощь и не посещает группы поддержки. Одной из главных целей клубной работы является вовлечение человека в активную деятельность и благодаря этому формирование активной жизненной позиции. Как правило, течение алкоголизма способствует закреплению такого взгляда на мир, когда окружающие пациента с алкоголизмом люди достаточно интенсивно занимаются решением его проблем, оставляя мало места для его собственного участия в своей судьбе. В то же время без собственной заинтересованности оказание помощи такому человеку бывает невозможно.
Хочется выразить уверенность в том, что число клубов будет расти как в России, так и в Хорватии, а усиление клубной работы будет лакмусовой бумажкой, которая покажет, насколько мы можем объединить усилия традиционной психиатрии и социальной психиатрии, совместно помогая обществу. Будем надеяться, что такие усилия позволят в дальнейшем отойти от практики больничной изоляции пациентов, а наоборот, приведут к оказанию помощи среди их ближайшего окружения. Считаю, что это является нашей обязанностью по отношению к семьям, в которых имеют место подобные проблемы. В качестве актуальности и насущной необходимости этого хотел бы подчеркнуть тот факт, что каждый третий пациент в Хорватии, переступающий порог психиатрической больницы, страдает алкоголизмом.
