Доклад доцента кафедры наркологии РМАПО, к.м.н. Е.А. Соборниковой на научной конференции с международным участием «Проблемы психосоциальной реабилитации психически больных с религиозным мировоззрением», 29 марта 2016 года, НЦПЗ, г. Москва

 Амбулаторная программа реабилитации больных, зависимых от употребления психоактивных веществ —  духовный аспект

Соборникова Е.А., к.м.н., доцент кафедры наркологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Чтобы помочь человеку, страдающему зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) или психоактивных действий (ПАД) необходимо лечить, реконструировать не только тело, но и душу, психику и социальные отношения больного, в первую очередь — семейные. Также остро нуждается в кропотливом лечении и духовный мир зависимого человека.

Био-психо-социо-духовный подход к пониманию проблемы зависимости был положен нами в основу амбулаторной программы реабилитации пациентов с аддиктивными расстройствами, которая была разработана в 1999 г. (Е.А. Соборникова, И.Е. Сысоева, Н.А. Раю) и внедрена в клиническую практику наркологического диспансера ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница». Полное название программы – «Духовный мир как четвертое измерение». Термин «духовный» используется здесь в широком смысле (обращенный к внутреннему миру, нравственности человека, обеспечивающий саморегуляцию поведения). Духовность – высший уровень развития и саморегуляции зрелой личности, на котором основными мотивационно-смысловыми регуляторами ее жизнедеятельности становятся высшие человеческие ценности (Д.А. Леонтьев, А.В. Петровский).

Амбулаторная программа реабилитации наркологических пациентов «Четвертое измерение» базировалась на:

• био-психо-социо-духовной модели зависимости;
• мультидисциплинарном подходе;
• принципе терапевтического сообщества;
• «Концептуальных основах реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ» (Ю.В. Валентик, Н.В. Вострокнутов, А.А. Гериш, Т.Н. Дудко).

Концептуально программа также опиралась на Психогенетическую теорию личности Ю. В. Валентика (1993 — 2008 г.г.). С точки зрения данной теории,   психологическая суть аддиктивных расстройств,  основной психологический механизм развития зависимости —  получение чувства комфорта, удовольствия с помощью использования  ПАВ или ПАД без совершения реальной деятельности по удовлетворению конкретной потребности. «В психологическом плане аддикция начинается там, где возникает виртуальное  замещение удовлетворения реальной потребности» (Валентик Ю. В., 2005 г.).  Избегая усилий по осознанию и удовлетворению потребностей, человек теряет свободу и попадает в ловушку зависимости, как следствие — тяжело расплачивается потерей здоровья, благополучия своего и своих близких, нередко жизнью.

Человек имеет потребности, нужды не только на телесном и душевном, но  и на духовном уровнях. Любая существующая потребность время от времени актуализируется и требует удовлетворения. Энергия неудовлетворенных потребностей создает потребностное напряжение, которое субъективно ощущается как дискомфортное состояние (голод, жажда, тоска, тревога, злость, чувство бессмысленности). Естественный способ снять потребностное напряжение – распознать и удовлетворить конкретную потребность. Деструктивный, разрушительный путь кратковременного смягчения потребностного напряжения – употребление ПАВ: алкоголя, наркотиков, токсических веществ или совершение ПАД, например, игра в азартные и компьютерные игры, компульсивное неоправданное приобретение все новых и новых вещей, в том числе современных гаджет-устройств, погружение в болезненные отношения (при эмоциональной зависимости).

По мере развития зависимости  от ПАВ или ПАД, выработанные патологические способы разрядки энергии неудовлетворенных потребностей  подкрепляются практическим опытом, становятся стереотипными. Этому способствует длительное пребывание в ненормативной среде – в дисфункциональной семье или субкультурной компании, где принято злоупотребление ПАВ или использование иных аддиктивных агентов.

Осознает это человек или не осознает, но очень важным для него является удовлетворение нематериальных, невещественных потребностей, что необходимо для поддержания психологического и духовного гомеостаза. Представление о духовном равновесии (гомеостазе), как нельзя лучше, отражают слова Апостола Павла: «Плод же духа: любовь, радость, мир, долготерпение, благость, милосердие, вера, кротость, воздержание» (Гал. 5, 22-23).

На наш взгляд,  духовное «Я» человека  испытывает потребности во взаимосвязи с Богом, в  развитии, в созидании, в поисках смысла, в осмыслении мироустройства (мироздания) и своего места в мире, в ответах на экзистенциальные вопросы (о любви, одиночестве, выборе, смерти, ответственности), в самотрансценденции (выходе за рамки себя, самоотдаче, альтруизме), в уединении и тишине, в созерцании, в красоте и гармонии, в самосовершенствовании, в благодарности.

Проблемы аддиктивных расстройств, резистентные к воздействию на телесном и психологическом уровнях, часто находят решение на духовном уровне. Пока человек живет, можно отыскать в его внутреннем мире проявления духовности. «Именно душа и дух рассматриваются как суперресурс пациента, страдающего аддиктивными расстройствами» (Катков А.Л., Титова В.В.,  2002 г.).

• Для совладания с зависимостью пациент в реабилитационной программе «Четвертое измерение» в сопровождении специалистов – врача-психотерапевта, психолога, специалистов по социальной работе, развивает способность осознавать, формулировать свои потребности и удовлетворять их социально-приемлемыми способами, учится отказываться от деструктивных способов снятия потребностного напряжения. В специально созданной реабилитационной среде, в условиях терапевтического сообщества, которое функционирует по принципам здоровой семьи, зависимый человек получает опыт удовлетворения универсальных человеческих потребностей, в том числе духовных, и закрепляет его во взаимодействии с другими.  Таким образом, помимо медицинского, психотерапевтического, средового, воспитательного, трудового и образовательного компонентов в реабилитационную программу нами был введен духовный компонент.

Духовный компонент реабилитационной программы реализовывается через:

• знакомство реабилитантов с духовными ценностями человечества (культурными, философскими, религиозными);
• применение методов Психотерапии духовной культурой – библиотерапии, музыкотерапии, арт-терапии, Терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно;
• применение приемов экзистенциальной психотерапии;
• проработка в группе с использованием приемов арт-терапии экзистенциальных вопросов: выбор, ответственность, смерть, любовь, вина, страх, одиночество, смысл жизни;
• бескорыстное участие в общественно-полезной деятельности (в профилактических мероприятиях, забота о детдомовцах, больных, пожилых людях, устройство городских праздников здорового образа жизни для молодежи и др.);
• изучение биографий выдающихся людей;
• психотерапевтический театр (создание спектаклей и показ их с профилактической целью);
• вечера любимых песен, стихов;
• стимулирование собственного творчества реабилитантов;
• духовно насыщенные трезвые праздники;
• осуществление психотерапевтических путешествий;
• по желанию, беседы со священником, посещение святых мест, исповедь, причастие.

Эффективность данной реабилитационной программы, одним из компонентов которой  являлась работа с духовными потребностями пациентов наркологического профиля, оценивалась в научном исследовании (Е.А. Соборникова, 2012 г.).

В основную группу исследования были включены 83 пациента, страдающих синдромом зависимости от ПАВ (средняя стадия заболевания), в возрасте от 12 до 30 лет  (средний возраст 18,98 + 0,468 лет), из них — 58 мужчин (69,88 %) и  25 женщин (30,12 %). Критериями включения в основную группу исследования являлись: наличие психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ; участие в программе амбулаторной реабилитации 1 мес. и более; доступность катамнеза.

Наблюдалось следующее распределение по диагнозам:

• Психические и поведенческие расстройства, вызванные сочетанным употреблением наркотиков и других ПАВ. Синдром зависимости от опиоидов (вторая стадия). Неоднократное употребление алкоголя, каннабиноидов, стимуляторов с вредными последствиями (F 19.222)  имели 42 пациента (50,60 %);
• Синдром зависимости от опиоидов, вторая стадия (F 11.222) – 3 пациента (3,62 %);
• Синдром зависимости от каннабиноидов, вторая стадия (F 11.222), — 6 пациентов (7,23 %);

— Синдром зависимости от  алкоголя, вторая стадия (F 10.222)  —  21 пациент  (25,30 %);

• Синдром зависимости от летучих растворителей, вторая стадия (F 18.222) — имели 10 пациентов (12, 05 %);

— Синдром зависимости от снотворных  и седативных препаратов, вторая стадия (F 13.222) – 1 пациент (1,20 %).

Все пациенты основной группы имели также зависимость от табака второй стадии (F 17.222).

Длительность употребления ПАВ к моменту начала лечения была от 1 года до 12 лет. Средний возраст начала употребления в основной группе был 15,25 + 0,23 года.

В качестве сравнения была взята контрольная группа из 83 пациентов, сопоставимая с основной по всем основным характеристикам: диагнозу, возрасту, возрасту начала употребления ПАВ,  длительности употребления ПАВ. Пациенты контрольной группы получали лечение в ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница», но не проходили курс амбулаторной реабилитации.

Эффективность программы реабилитации оценивалась нами по следующим критериям:

— сравнение достигнутой длительности ремиссии (в месяцах) в основной и контрольной группах;

— динамика ремиссии в основной и контрольной группах за время наблюдения (% от исходного количества).

Качество достигнутой ремиссии оценивалось по факторам наличия учебы/работы, семьи и проблем с законом до прохождения курса реабилитации и после в основной группе и в контрольной группе — на момент обращения и на момент изучения катамнеза.

В ходе сравнения ремиссий пациентов основной и контрольной групп получены следующие результаты: за период наблюдения длительность ремиссии в основной группе была в среднем в 15,6 раза выше, по сравнению с контрольной группой пациентов, не проходивших курса реабилитации. Средняя длительность ремиссии в основной группе за период наблюдения составила 45,7 мес., а в контрольной группе – 2,9 мес.

В ремиссии к концу первого года наблюдения в основной группе находилось 72,3 % пациентов от исходного количества, а в контрольной группе – 4,8 %; к концу второго года —  в основной группе 61,4 % пациентов, а в контрольной группе таких пациентов не было. В основной группе 48 % пациентов в течение 3-х лет пребывали в ремиссии.

В основной группе до реабилитации  имели собственную семью 14,5% пациентов, после реабилитации – 45,8%. В контрольной группе у 46, 2% пациентов, имевших собственные семьи, они разрушились. 91,7% пациентам основной группы, имеющим собственные семьи, удалось их сохранить. После прохождения курса реабилитации в основной группе не имели семьи 9,6%  пациентов, а в контрольной группе на момент изучения катамнеза – 32, 5%.

В основной группе 84,3 % пациентов после курса реабилитации учились или работали (из 28,9 % пациентов, не имеющих работы/учебы — 70,8 % к моменту выхода из программы учились или работали). В контрольной группе уменьшилось количество пациентов, которые учились или работали с 49,4 % до 39,8 % (из 49, 4 % пациентов, имевших работу или учебу, 39 % их потеряли).

В основной группе уменьшилось количество пациентов, имеющих проблемы с законом с 38,6 % до 14,5 % , в то время, как в контрольной группе увеличилось количество пациентов, имеющих проблемы с законом с 31, 3 % до 36,1 %. В основной группе не имели проблем с законом после прохождения курса реабилитации 92,2 % пациентов; в контрольной группе на момент изучения катамнеза —  лишь 63,9 % пациентов.

Улучшение показателей наличия учебы/работы, семьи и уменьшение проблем с законом после прохождения курса реабилитации в основной группе отражает хорошее качество достигнутой ремиссии, ее социальную полноценность. В контрольной группе  обнаружилась тенденция к разрушению семей и потере социального статуса (утраты работы или учебы и сохранение криминального образа жизни).

По нашим наблюдениям, именно работа с духовным компонентом личности была максимально привлекательна для наркологических больных, позволяла укреплять и поддерживать  их мотивацию к трезвости, помогала сформировать у зависимого человека  способность к саморегуляции поведения через систему духовных  смыслов и ценностей.

Таким образом, считаем необходимым включать в процесс лечения и реабилитации лиц, страдающих аддиктивными расстройствами, работу с  духовными потребностями. По всей вероятности, это потребует развития междисциплинарного подхода в системе помощи зависимым людям.

Литература

1. Валентик Ю.В. Научно-методическое обоснование системы оценки и предупреждения различных форм зависимости в детско-молодежной среде (зависимость от азартных игр, компьютерная зависимость, зависимость от новых психоактивных веществ): Методические рекомендации для педагогов, социальных педагогов, школьных психологов. – М.: Изд-во РУДН, 2005. – 132 с.
2. Валентик Ю.В., Соборникова Е.А. Формирование личностной саморегуляции у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, в амбулаторной реабилитационной программе // Психотерапия. – 2009. – №3. – С. 34-42.
3. Катков А.Л., Титова В.В. Интегративно-развивающая, двухуровневая психотерапия наркозависимых // Наркология. – 2002. – № 9. – С. 27-35.
4. Концептуальные основы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами / Валентик Ю.В., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А. и др. // Профилактика злоупотребления психоактивными веществами: сборник методических материалов по проблеме профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди несовершеннолетних и молодежи. – М.: ACADEMIA АПК и ПРО, 2001. – С. 50-97.
5. Леонтьев Д.А. Духовность, саморегуляция и ценности // Гуманитарные проблемы современной психологии. Известия ТРТУ, Таганрог, 2005 г., № 7, С 16-21.
6. Словарь / Под ред. А.В. Петровского // Психологический лексикон. Энциклопедический словарь в шести томах / Ред.- сост.Л.А. Карпенко. Под общ. ред. А.В. Петровского. — М.: ПЕР СЭ, 2005. – 251 с.
7. Соборникова Е.А. Амбулаторная реабилитация пациентов наркологического профиля: автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2012. – 24 с.
8. Соборникова Е.А. Психогенетическая теория личности Ю.В. Валентика – новый взгляд на проблему зависимости // Психиатрия. – 2010. – №3. – С. 15-21.

Презентация доклада Е.А. Соборниковой