2.1. Определение, цель, задачи, принципы
Определение. Приходские православные семейные клубы трезвости – это сообщество семей, имеющих проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) или с использованием психоактивных действий (ПАД), добровольно объединившихся для обсуждения практических вопросов и способов их решения с целью поддержания своих усилий на пути к трезвому образу жизни и духовно-нравственному становлению.
Цель: оздоровление личности, страдающей аддиктивными расстройствами, и семьи в русле Православия, приобретение членами семей навыков трезвения.
Задачи:
– оказание помощи в изменении стиля жизни лицам, страдающим аддиктивными расстройствами (злоупотреблением или зависимостью от ПАВ или ПАД);
– оказание помощи и поддержки членам семей лиц, страдающих аддиктивными расстройствами;
– помощь членам семей в улучшении своего репертуара социальных навыков;
– обеспечение участникам клуба постоянного контакта с профессиональными работниками в области охраны психического здоровья;
– предоставление дополнительных возможностей в кризисных ситуациях.
Принципы, лежащие в основе метода ППСКТ:
• Доступность помощи
• Добровольность
• Соборность (духовная общность самобытных индивидуальностей)
• Уважение к личности
• Принцип свободы и ответственности
• Самопомощь
• Взаимопомощь
• Отношение к зависимости как к заболеванию био-психо-социо-духовному
• Понимание выздоровления от зависимости как пути к личной свободе через оздоровление (развитие) на 4 уровнях: духовном, социальном, психологическом, биологическом
• Многосемейственность
• Деятельность по оздоровлению личности и семьи ведется в духе Православия
• Вера в возможности оздоровления отдельной личности, семьи и ситуации в целом
• Индивидуализированный (феноменологический) подход к каждому участнику клуба и к каждой семье
• Открытость для общества и сотрудничество с государственными, общественными структурами, Русской Православной Церковью (РПЦ), отечественными и зарубежными движениями в поддержку здорового образа жизни и трезвости
• Использование научных достижений и накопленного практического опыта.
2.2. Концептуальные основы метода ППСКТ
В основу функционирования ППСКТ положены идеи терапевтических социальных клубов Джошуа Биерера и Клубов лечащихся алкоголиков Владимира Худолина [72,74]. Достаточно уникальным является опыт семейных встреч в клубной атмосфере, где целью является совместное освоение членами семьи трезвого образа жизни. Такие клубы получили свое развитие во многих странах мира, причем в Сербии работниками клубов (организаторами, ведущими) являются преимущественно профессионалы, в Италии – волонтеры, а в Хорватии клубы могут вести как профессионалы, так и волонтеры.
В России сегодня семейные клубы трезвости ведут специально подготовленные добровольцы (волонтеры). Среди них встречаются специалисты с врачебным и психологическим образованием, а также священнослужители. Наличие религиозной составляющей – фундаментальная отличительная черта российских семейных клубов трезвости.
Работа в российских клубах – ППСКТ, созданных Алексием Бабуриным, строится исходя из понимания аддиктивных расстройств как проблемы био-психо-социо-духовной. Многокомпонентной проблема видится в том смысле, что развиваются зависимости у людей, имеющих дефицитарность в биологической, психологической, социальной и духовной сферах.
По мере прогрессирования аддиктивной болезни эта многомерная дефицитарность нарастает и для преодоления аддикций необходима коррекция дефицитарности на всех четырех уровнях человеческого существования.
Чтобы эффективно помочь человеку, страдающему зависимостью от психоактивных веществ или психоактивных действий, необходимо врачевать не только тело, но и душу, корректировать социальные отношения больного, в первую очередь – семейные. Также остро нуждается в тщательной коррекции и духовный мир зависимого человека.
Под дефицитарностью на биологическом уровне функционирования человека подразумевается неблагополучная наследственность, внутриутробные и приобретенные в течение жизни повреждения ЦНС, нарушения в обмене нейромедиаторов. Дефицитарность на психологическом уровне – это плохая переносимость стрессовых ситуаций, жизненных трудностей; неумение строить эффективные взаимоотношения с другими людьми и с самим собой; справляться с неприятными чувствами, проживая их, не разрушая себя и окружающих. На социальном уровне – это, чаще всего, недостаточность ресурса семьи, где нет настоящего тепла, любви, принятия, уважения, доверия (часто их заменяет гиперопека), но есть традиции употребления алкоголя и табака. На духовном уровне дефицитарность, предрасполагающая к злоупотреблению ПАВ и ПАД ‒ это нарушения в ценностно-смысловой сфере, в искаженных представлениях о свободе и ответственности, человеческой жизни и смерти, любви и одиночестве, неумение любить, альтруистично проявлять себя во вне, потерю смысла жизни.
Преморбидная (изначальная, доболезненная) дефицитарность усугубляется по мере течения и прогрессирования аддиктивной болезни. Все интенсивнее разрушаются здоровье телесное, душевное, социальное, духовное. Лечение и реабилитация пациентов с аддиктивными расстройствами эффективны в случае предоставления пациенту и его семье и медикаментозной, и психотерапевтической, и социотерапевтической, и духовной помощи.
В ППСКТ, в первую очередь, происходит работа с зависимым человеком и его семьей на духовном уровне.
По словам врача, ученого, святителя Луки (Войно-Ясенецкого), архиепископа Симферопольского, «Отрицательное возникает при потере положительного и неуклонно развивается» [22]. Проблемы аддиктивных расстройств, резистентные к воздействию на телесном и психологическом уровнях, часто находят решение на духовном уровне. «Именно душа и дух рассматриваются как суперресурс пациента, страдающего аддиктивными расстройствами» [50].
Работа на духовном уровне в ППСКТ базируется на православном мировоззрении, ориентирована на личность человека, созданного по образу и подобию Божию, и на семью как малую церковь, основывающуюся на христианских ценностях – любви, доверии, прощении, терпении, целомудрии, миролюбии, кротости, воздержании. Человеку, страдающему зависимостью, предлагается взглянуть на экзистенциальные вопросы, такие как «жизнь», «свобода», «смысл», «любовь», «ответственность», «болезнь», «смерть», «одиночество», в духе Евангельских истин.
Так, например, жизнь, данная Богом, является несомненной ценностью как возможность через духовное и нравственное совершенствование, при содействии благодати Божьей, осуществить свое человеческое предназначение и приобщиться нетварным Божественным энергиям.
В Православии подразумевается, что человек по Божьему замыслу создан свободным, а отнюдь не зависимым. Добровольное погружение в зависимость приравнивается к саморазрушению, медленному самоубийству, несет на себе оттенок непоправимости.
Смерть понимается как переход от «времени делания» ко «времени воздаяния», как возможность подлинной встречи с Богом, если человек в земной жизни соблюдал Божьи заповеди.
Верующий человек выходит за пределы одиночества, соединяясь с Богом. Любя Бога, он ощущает Божественную любовь, что бы с ним не случилось, каким бы испытаниям он не подвергался в земной жизни.
В семейном клубе трезвости человеку и его близким людям открывается путь веры и воцерковления в Православии как мощная духовная опора, ресурс для оздоровления в широком смысле и совладания с зависимостью, в частности.
В ППСКТ также имеются возможности для реконструкции на психологическом и социальном уровне функционирования человека. И, что особенно ценно, человек получает опыт нормативного функционирования в специально организованной среде, которая, являясь по форме клубом, по сути является терапевтическим сообществом (ТС), моделью здоровой функциональной семьи со своими ценностями, традициями, атмосферой безопасности, принятия, любви и уважения.
Реабилитация в центрах, функционирующих по принципам терапевтического сообщества, в последние десятилетия стала мировым стандартом долгосрочной реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ, наиболее широко используемой и эффективной моделью. В настоящее время терапевтические сообщества созданы в 54 странах и представлены более чем 500 программами со стационарным пребыванием.
Наиболее известными среди них являются: Daytop Village (США, Германия), Phoenix House (Норвегия), Getway House (США), а также ACFR – «Casa Famiglia Rosetta» (Италия), MONAR (Польша), Peper Harow (Великобритания) [9,12].
В настоящее время принципы терапевтического сообщества успешно внедряются в амбулаторных условиях.
Основные принципы функционирования ТС, применяемые в ППСКТ:
1. Отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию. Это процесс взаимодействия личностей. Доминирование, которое проявляется в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке, недопустимо как стесняющее собственную инициативу участника терапевтического процесса.
2. Требуется установление открытых эмоциональных отношений между всеми членами сообщества. Большое значение имеет неформальное общение во время совместных мероприятий.
3. Взаимодействие персонала и участников терапевтического процесса на основе принципа партнерства. Цели персонала и участников изначально согласовываются. Необходимо создание возможностей для непосредственного общения всех членов коллектива по всем вопросам совместной жизни.
4. Ценностные ориентиры ТС: честность, обязанность трудиться, надежность, отзывчивость, ответственность, забота о других, следование общепринятым социальным нормам, участие в общественной жизни. Действуют единые нормативные правила для всех, включая персонал. В ТС практически невозможно жить вне его правил, все тайное неизбежно становится явным.
5. Поддержание принятых в ТС норм обеспечивается через специальные санкции – это процедуры изменения статуса, ритуалы воздаяния почестей и осуждения, выражения личностного одобрения и неодобрения.
6. Наличие собственной философии и идеологии, построенной на принципах гуманизма и ответственности.
7. Принцип «обратной связи». Каждый участник ТС регулярно получает обратную связь от других членов сообщества в конструктивной, доброжелательной форме и таким образом формирует представления о себе, о проблемных сторонах своего поведения, получает стимул и направление для работы над собой.
8. Регулярные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения возникающих вопросов, а также собрания персонала для разбора затруднений в работе. В ТС используется жизненный опыт всех его членов.
9. Самообеспечение и самообслуживание являются важными компонентами организации среды. В ТС происходит разделение ответственности за реабилитационный процесс между персоналом и участниками.
10. Система самоуправления должна предусматривать регулярную сменяемость видов деятельности, обеспечивающую последовательное выполнение каждым пациентом самых разнообразных функций и ролей.
11. Сбалансированное соотношение самовыражения участника процесса и проявления им собственной инициативы с формами воспитательного воздействия «сообщества», которое включает других участников, персонал, волонтеров.
Сверхзадача терапевтического сообщества – полное изменение стиля жизни, то есть не только воздержание от алкоголя и наркотиков, других аддиктивных агентов, но и устранение антисоциального поведения, развитие полезных навыков и умений, развитие новых ценностных ориентаций.
Функционируя в нормативной среде ТС, воспроизводящего атмосферу здоровой семьи, участник клуба приобретает и закрепляет навыки здорового, конструктивного взаимодействия. И, как следствие, меняются взаимоотношения в реальной семье зависимого человека.
Учитывая специфичность задач ППСКТ, для повышения качества работы с людьми, страдающими аддиктивными расстройствами, и их родственниками в процесс оказания реабилитационной помощи были внесены представления о нормативной личности, ее развитии, мотивационной сфере, развитии зависимости как чужеродного паразитарного новообразования, представления о здоровье и путях помощи зависимому человеку, базирующиеся на основных положениях Психогенетической теории личности Ю.В. Валентика [16].
Психогенетическая теория личности Ю.В. Валентика [17]
В 1993 году сотрудниками кафедры наркологии РМАПО под руководством Ю.В. Валентика началось создание теории личности, удобной для практического использования в сфере наркологии. Первым шагом в создании новой теории стала разработка психогенетической модели личности. Совершенствование теории продолжалось Ю.В. Валентиком вплоть до 2008 года и продолжается в настоящее время его коллегами и учениками.
Структура личности
Личность есть «высшее психическое, точнее – психосоциальное образование». «Личность – чисто человеческий феномен, общественная форма структурирования и организации психики». Основой личности является «Я» – «сложное образование, лежащее в центре самосознания, самоконцепции, самооценки, саморегуляции».
В структуре личности человека можно выделить качественно определенные части или устойчивые состояния – универсальные нормативные личностные статусы (ЛС). Подразумевается универсальность этих состояний для всех людей. ЛС – это социокультуральное наполнение содержанием психобиологических образований человека. «ЛС – это не внешние приобретения, а развитие внутренних психобиологических образований».
В многолетних исследованиях, проводимых на кафедре наркологии РМАПО под руководством Ю.В. Валентика, были определены универсальные ЛС, которые осваиваются каждым человеком в ходе его жизненного цикла. Как составляющие нормативной сферы личности были выделены: ЛС «Я – телесное», ЛС «Я – ребенок (сын/дочь)», ЛС «Я – мужчина/женщина», ЛС «Я – партнер (муж/жена)», ЛС «Я – родитель», ЛС
«Я – профессионал», ЛС «Я – член групп». Графически структура личности представляется в виде круга, разбитого на секторы, где каждому сектору соответствует тот или иной личностный статус (рис. 1).
Рис. 1. Структура нормативной личности человека
Содержимое каждого статуса – определенные смыслы, ценности, установки и стереотипы восприятия и поведения, характерные для того социокультурального окружения, в котором человек живет. В каждый момент времени человек переживает свою идентичность только в одном ‒ актуализированном и доминирующем ЛС. Самый простой способ актуализировать какой-либо ЛС – это обратиться к человеку по имени, характерному для данного конкретного статуса. Например, уменьшительно-ласкательное имя как ключ замок «откроет» ЛС «Я – ребенок», а обращение к человеку по имени – отчеству актуализирует ЛС «Я – профессионал».
«Конкретный статус не исчерпывает всего богатства личности. Никогда актуальное маленькое «я» не равняется большому совокупному «Я».
Универсальность содержания личностных статусов является основой межчеловеческого, межличностного взаимодействия всех людей и, в том числе, психотерапевтического взаимодействия.
Развитие личности
Психика формируется и функционирует в процессе развертывания генетической программы в специфических условиях человеческого общества. Личность в данном случае рассматривается как содержание, записанное в «оболочку» психики в период социализации, вхождения в социо-культурное пространство. «Развитие личности происходит в недрах психики, характеризуется онтогенетическими особенностями наполнения психики, становлением сферы сознания и самосознания, влиянием окружающих лиц и социума в целом».
Формирование личности связано с качественно определенными этапами жизненного цикла человека. Многообразные аспекты личности не созревают и не открываются сами по себе, для их раскрытия необходимо взаимодействие со значимыми другими лицами (ЗДЛ). Каждый ЛС возникает и развивается по мере приобретения опыта взаимного удовлетворения потребностей человека и его конкретного ЗДЛ. Для каждого статуса существуют определенные ЗДЛ, активизирующие его работу. Так, например, для формирования статуса «Я – ребенок» нужны родители или фигуры, их заменяющие; для того, чтобы сформировался статус «Я – мужчина/женщина», необходимо взаимодействие с представителями противоположного пола. Для статуса «Я – партнер (муж/жена)» ЗДЛ являются супруги; для статуса «Я – профессионал» ‒ коллеги, для «Я – родитель» ‒ дети, для «Я – член групп» ‒ соплеменники, единоверцы (рис. 2).
Рис. 2. Значимые другие лица
Взаимодействие человека со ЗДЛ направлено на взаимное удовлетворение потребностей и осуществляется как приобретение, отдача или обмен веществом, энергией, информацией. «В ходе взаимодействия со ЗДЛ человек усваивает информацию, в его психике кристаллизуются правила социальных интеракций, формируются установки, вырабатываются адаптивные стереотипы поведения. На основе такого опыта вырабатываются обобщенные личностные смыслы и ценностные ориентации … ». Таким образом, « … для нормального развития человеческой личности необходимы встречи с основными ЗДЛ и установление надежных отношений с ними по ходу реализации жизненного цикла».
Мотивация
Поведение человека детерминировано биогенетической и социогенетической программами, которые подразумевают наличие потребностей не только физиологических, но и психологических, социальных. Удовлетворение потребностей необходимо для поддержания гомеостаза организма и обеспечения гармоничного состояния психики.
Для каждого нормативного личностного статуса человека характерны определенные совокупности потребностей (табл. 1).
Таблица 1. Классификация потребностей в соответствии с универсальными нормативными личностными статусами человека
| Личностный статус (ЛС) |
Потребности, характерные для ЛС |
| ЛС «Я – ребенок» | — быть желанным, быть защищённым, — в учебе и развитии, в творчестве, — в первичной аутоидентификации, — в демонстрации достижений, в соответствии родительским указаниям, — в благодарности и заботе о родителях; |
| ЛС «Я – телесное» | — стремление к телесному комфорту и удовольствиям, — самостоятельное создание условий для оптимального функционирования своего организма, — обеспечение самосохранения; |
| ЛС «Я ‒ мужчина/ женщина» |
— в овладении гендерными особенностями поведения (вторичная аутоидентификация), — в сексуальных отношениях, во взаимопонимании и установлении более зрелых отношений с людьми противоположного пола, — в обеспечении условий для рождения детей; |
| ЛС «Я – партнер (муж/жена)» |
— в особых близких отношениях и доверии, — в сотрудничестве и разделении ответственности, — в заботе о семье; |
| ЛС «Я – родитель» | — в контактах с детьми, их благополучии, успехах, благодарности, — в совместной деятельности, обучении и передаче опыта, — защищать и заботиться; |
| ЛС «Я – профессионал» | — в самореализации и успехах в избранной деятельности, — в обмене результатами труда и признании окружающих, — в востребованности (внесении своего вклада в функционирование социума); |
| ЛС «Я – член групп» | — в принадлежности определенному сообществу (этносу, культуре, конфессии и т.д.), — в соответствии нормам, принятым в данной группе, — в общении с единомышленниками, — в сохранении и передаче группового опыта и традиций. |
Потребности в данном случае выступают мотивами, побудителями к действию, а такие личностные структуры, как установки, ценности, смыслы, – регуляторами поведения человека. Развиваясь во взаимодействии с нормативным окружением (ЗДЛ), ребенок постепенно приобретает здоровые (конструктивные, функциональные, способствующие адаптации) смыслы, ценности, установки и вырабатывает социально-приемлемые поведенческие паттерны.
Психопатология
«Во взаимодействии со ЗДЛ человек получает и одновременно открывает в себе ресурсы, необходимые для дальнейшего существования.
Свертывание отношений со ЗДЛ ведет к дефициту ресурсов. Это означает страдание, которое может закончиться весьма печальным образом. В отсутствие реального взаимодействия с нормативными ЗДЛ возникают проблемы с реализацией жизненного цикла, а развитие личности просто не происходит».
Нормативная часть личности не может сформироваться в отсутствие взаимодействия со ЗДЛ. Нарушение формирования нормативных личностных статусов, их недоразвитость приводят к недостаточности внутренних факторов, ответственных за контроль поведения. В основе аддиктивных расстройств поведения лежит нарушение способности распознавать свои потребности и регулировать их удовлетворение, отсекая способы, заведомо приводящие к пагубным последствиям.
Любая существующая потребность требует удовлетворения или, если удовлетворение невозможно, разрядки. Энергия неудовлетворенных потребностей создает потребностное напряжение, которое обладает сокрушительной разрушающей силой. Разрядкой могут являться физическая нагрузка, интенсивная деятельность, смех, плач, исповедь. Если в условиях семьи не научить ребенка распознавать и удовлетворять свои потребности здоровыми способами, формируются, как правило, патологические способы разрядки энергии неудовлетворенных потребностей (употребление ПАВ или другие виды аддиктивного и девиантного поведения, такие как агрессивное поведение, аутоагрессия, промискуитетное поведение, поведение, связанное с неоправданным риском, и т.д.). Так, например, молодой человек, испытывающий потребность в общении, страдающий от одиночества, но не умеющий строить искренние взаимоотношения с людьми, пьет
для раскрепощения в компании, для знакомства с людьми противоположного пола.
По мере развития зависимости от ПАВ или ПАД выработанные патологические способы поведения подкрепляются практическим опытом, становятся стереотипными. Этому способствует длительное пребывание в ненормативной среде – в дисфункциональной семье или субкультурной компании, где принято злоупотребление ПАВ или использование иных аддиктивных агентов.
Для понимания изменений, происходящих в психологической сфере зависимых пациентов, очень важно представление о чужеродном паразитическом образовании в структуре личности, которое «отвечает» за поддержание болезни. Эта часть личности, которая появляется у лиц, страдающих аддиктивными расстройствами, получила название ЛС «Я – патологическое» («Я – алкоголик», «Я – наркоман»). ЛС «Я –патологическое» – это «изменения в эмоциональной, когнитивной и нравственной сферах», возникающие по мере злоупотребления ПАВ, ‒ «динамичное личностное новообразование», контрастное по отношению к существующим нормативным ЛС.
Развивается ЛС «Я – патологическое» во взаимодействии с лицами, злоупотребляющими ПАВ (например, «собутыльниками» в случае алкогольной зависимости) и, в последующем, может быть актуализирован ими в любой момент времени. Это объясняет опасность встреч выздоравливающего от зависимости человека с компанией, в которой происходило употребление.
По мере развития зависимости от ПАВ нормативные статусы искажаются, в то время как ЛС «Я ‒ патологическое» становится доминирующим (рис. 3).
Рис. 3. Развитие зависимости
Личность зависимого человека, таким образом, деформируется, что внешне проявляется как деградация и дезадаптация в обществе. Подавляющую часть времени зависимый человек проводит в статусе «Я – патологическое». В тот момент, когда у больного, страдающего зависимостью, доминирует статус «Я – патологическое», его поведение обусловлено потребностями:
— в использовании аддиктивного агента (например, того или иного ПАВ);
— в общении со специфическими ЗДЛ, с которыми происходит злоупотребление;
— в обеспечении условий для прогрессирования болезни.
В момент актуализации патологического влечения ценности, установки «Я – патологического» регулируют поведение зависимого от ПАВ человека. С точки зрения здорового, не страдающего зависимостью человека, поведение зависимых выглядит неадекватным, однако его легко объяснить с позиций «Я – патологического». « … Будучи нравственными чудовищами для своего нормативного окружения, они являются высоконравственными личностями для своего алкогольного окружения, храня и воплощая его ценности». Например, высшей ценностью человека, страдающего алкоголизмом, постепенно становится спиртное, смысл лечения начинает сводиться к поправке здоровья для продолжения употребления, высказывается убеждение, что жизнь без алкоголя не имеет смысла. Здоровым людям поведение зависимого человека кажется странным, в то время как для него самого оно – естественный способ жизни.
Близкие люди, члены семьи, любовь, дружба, здоровье не являются ценностями в статусе «Я – патологическое». Высшую позицию в ранге ценностей занимает психоактивное вещество или иной аддиктивный агент.
«Присутствие пациента в нормативной реальности – лишь видимость. На самом деле он живет в ином, болезненном пространстве – времени».
Такие симптомы зависимости, как некритичность и анозогнозия,
объясняются пребыванием пациента в статусе «Я – патологическое», когда нормативные ЛС недоступны.
Психическое здоровье
Представления о психическом здоровье в русле психогенетической теории личности связаны со следующими факторами:
— взаимодействие с соответствующими нормативными значимыми другими лицами по мере прохождения всех жизненных этапов;
— полноценное и гармоничное развитие универсальных нормативных личностных статусов (наполнение их по мере взросления нормативными установками, убеждениями, ценностями, смыслами, поведенческими паттернами);
— сформированность личностной саморегуляции, т.е. умение осознавать и удовлетворять свои потребности здоровыми способами (через реальное самостоятельное решение проблем или использование ресурсов социального окружения);
— в тех случаях, когда потребность не может быть удовлетворена социально-приемлемыми способами, достижение разрядки или использование стратегий совладания (использование психотехнологий, обращение за профессиональной психотерапевтической помощью) и конструктивных защит (творчества и других видов сублимации).
Для профилактики девиантного и, в том числе, аддиктивного поведения необходимо научить ребенка осознанию и удовлетворению своих потребностей здоровыми способами – выработать у него способность к самостоятельной регуляции своего поведения. Личностная саморегуляция – это сознательный выбор способов удовлетворения потребностей, обусловленный установками, смыслами и ценностями личности.
Помимо того «здоровье индивида связано с взаимным принятием норм и ценностей других людей, позволяющих развивать взаимные удовлетворяющие отношения».
Возможности изменения личности в процессе терапии
Исходя из психогенетической теории личности, предполагается существование двух принципиальных путей для психотерапевтических вмешательств, позволяющих патогенетически повлиять на поведение зависимого человека: нейтрализации патологических личностных образований и активизации ресурсов нормативной части личности.
Процесс лечения и реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ и психоактивных действий, требует определенной последовательности применения психотерапевтических методов в зависимости от меняющегося статуса больного. В начале лечения врачу-наркологу или психотерапевту приходится иметь дело с пациентом, у которого актуализирован статус «Я – патологическое», когда его поведение целиком обусловлено потребностями «Я – патологического» и регулируется патологическими установками, смыслами и ценностями. Отсюда формальная, внешняя установка на лечение: пациент, находясь в «Я – патологическое», лечится, чтобы доказать родителям и всем окружающим, что лечение неэффективно и бессмысленно. Отношение к близким людям, как правило, враждебное, потребительское и манипулятивное, ведь у «Я – патологического» ЗДЛ являются не родители, не партнеры, а те, с кем происходило употребление ПАВ или использование другого аддиктивного агента. Пациент в статусе «Я – патологическое» не собирается прекращать употребление, так как это означало бы «убийство себя», напротив, все силы направляются на защиту болезни. Нельзя напрямую уменьшить или уничтожить «Я – патологическое», когда оно у зависимого пациента является доминирующим, когда из этого патологического статуса принимаются решения (например, участвовать или не участвовать в реабилитационной программе). «Для развития мотивации на лечение у больных с аддиктивными расстройствами необходимо актуализировать ту (нормативную) часть личности, в которой существуют неудовлетворенные потребности».
«Я – патологическое» можно только принудить действовать тем или иным способом. Поэтому на отдаленных этапах лечения наиболее оправданы развивающие личностно-ориентированные методы психотерапии, а на начальных этапах успешным оказывается использование методов манипулятивной психотерапии.
Технология психотерапевтических воздействий при лечении и реабилитации пациентов с аддиктивными расстройствами включает следующие последовательные компоненты:
— установление коммуникативного взаимодействия;
— работа с патологическим личностным статусом, направленная на его минимизацию и нейтрализацию (используются манипулятивные методы);
— разотождествление пациента с патологией, перевод его актуальной личностной позиции из патологической части личности в нормативную;
— углубление разотождествления, фиксация пациента в нормативных ЛС и обучение контролю и совладанию с актуализацией «Я – патологического»;
— помощь в раскрытии и обеспечении функционирования нормативных личностных статусов.
Плодотворная психотерапевтическая и реабилитационная работа с зависимым пациентом возможна даже на поздних стадиях заболевания благодаря сохранности нормативных частей личности (пусть даже в искаженном состоянии). Возможность изменений появляется с момента его переключения из «Я – патологическое» в нормативные ЛС. «Оптимальной является такая психотерапевтическая ситуация, когда психотерапевт становится для пациента одним из нормативных ЗДЛ» и «осуществляет свои интервенции через соответствующие сферы личности».
Психогенетическая теория личности, по сути, дает концептуальную основу для воссоздания или реконструкции нормативной сферы личности.
Через обнаружение фрустрированных потребностей определяются дефицитарные ЛС и проводится работа с их содержанием.
Нормативные установки, смыслы и ценности, регулирующие способы удовлетворения потребностей, у пациента, страдающего аддиктивными расстройствами, необходимо выработать, используя методы психотерапии, и закрепить приобретением личного практического опыта в процессе реабилитации.
Личностная дефицитарность восполняется шаг за шагом в условиях ТС со специально созданной реабилитационной средой, которая призвана заменить семейную атмосферу. Буквально за несколько месяцев реабилитации пациент как бы снова проходит все этапы становления – детство, отрочество, юность и наполняет ЛС нормативным содержанием, развивает необходимые для саморегуляции установки, смыслы, ценности. Функции ЗДЛ в реабилитационной программе выполняют специалисты – члены мультидисциплинарной команды. Именно опыт взаимодействия с членами ТС, принявшими на себя роль ЗДЛ (специалистами, «инструкторами» из числа выздоравливающих), позволяет достичь корректировки ЛС или воссоздать нормативные ЛС пациента, страдающего аддиктивными расстройствами. Этот путь позволяет воспроизвести естественные этапы развития личности за относительно короткий промежуток времени.
Ключевым является понимание того, что использование аддиктивных агентов не ведет к удовлетворению потребностей, а ведет лишь к суррогатному совладанию с потребностным напряжением. Этот факт создает психологическое преимущество выздоровления перед продолжением использования аддиктивного агента, как всякого подлинного перед поддельным. Именно по этой причине, проработав и закрепив в процессе психотерапии социально приемлемые способы удовлетворения потребностей, можно добиться стойких и качественных ремиссий.
Как показывает практический опыт работы с пациентами, страдающими аддиктивными расстройствами, даже само изучение пациентом психогенетической теории личности Ю.В. Валентика производит терапевтический эффект. Пациент начинает понимать отличия нормативной части своей личности от чужеродного «паразитарного» образования – болезни, «Я – патологического». Происходит разотождествление больного с болезнью и энергия переживания вины за свой образ жизни направляется на противостояние болезни. Пациент начинает лучше понимать смысл лечения, реабилитации, становится более мотивированным к отказу от использования аддиктивного агента и осмысленно сотрудничает со специалистами на пути к выздоровлению.
В любой реабилитационной среде существуют внешние механизмы контроля и регуляции поведения пациента (специальные правила, обратная связь, система поощрений и заданий и т.д.). Это позволяет отрегулировать его поведение во время пребывания в сообществе. Однако очень важно обеспечить условия для создания внутренних факторов контроля поведения – факторов саморегуляции, которые будут продолжать действовать вне реабилитационной структуры, в реальной жизни.
Помочь зависимому человеку изменить стиль жизни и научиться регулировать собственное поведение помогает использование элементов метода формирования личностной саморегуляции (Е.А. Соборникова, 2010-2016), таких как методики разотождествления нормативной и патологической частей личности, методики работы с потребностями, стратегии развития нормативных установок, смыслов, ценностей личности как регуляторов поведения (приложение 1).
Метод направлен на помощь зависимому человеку в освоении регуляции собственного поведения и на помощь его семье в создании условий, способствующих развитию внутренних факторов контроля поведения.
Базовыми положениями метода, которые используются в работе ППСКТ, являются следующие:
– изменения личности, возникающие в процессе прогрессирования аддиктивных расстройств, во многом обратимы;
– пребыванию человека, страдающего аддиктивными расстройствами, в трезвости способствует разотождествление его нормативной части личности с патологической;
– привлекательной и надежной альтернативой употреблению ПАВ является умение распознавать и удовлетворять универсальные человеческие потребности, в том числе духовные, конструктивными способами;
– опыт конструктивного удовлетворения универсальных человеческих потребностей зависимый человек может приобрести в условиях терапевтического сообщества;
– развитие нормативных установок, смыслов и ценностей личности обусловливает самостоятельную регуляцию поведения зависимого человека;
— родственники зависимого человека смогут помочь ему и себе, если научатся переключать самих себя из статуса «Я – созависимое» в нормативные личностные статусы.
Сформированная на основе нормативных установок, целей, смыслов и ценностей личностная саморегуляция поведения является надежным и естественным для человека способом жизни, сохранения трезвости как личной свободы для самоактуализации и воплощения жизненных планов.
Для работы на социальном, семейном уровне в ППСКТ также используются представления о функциональной и дисфункциональной семье, о созависимых отношениях, способствующих поддержанию болезни [57].
Семья рассматривается в ППСКТ как система, целостное образование, элементами которого являются члены семьи, их нормы и связи; это группа людей, взаимодействующих как единое целое. Функции семьи заключаются в непосредственном удовлетворении потребностей ее членов в процессе жизнедеятельности. По этому признаку семья является либо функциональной, либо дисфункциональной. Функциональная семья, в отличие от дисфункциональной, справляется с поставленными перед ней внешними и внутренними задачами. Дисфункциональность может возникнуть на каком-то этапе, но может быть преодолена в дальнейшем. Иногда происходит «застревание» в дисфункциональности, переходящее из родительской семьи в будущие семьи детей. Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют «почву» для созависимости. «Само собой разумеется, что в степени дисфункциональности семей могут быть различные градации. На практике лучше всматриваться в неповторимые особенности каждой отдельной семьи» [57].
Цель работы ППСКТ – помочь дисфункциональной семье стать функциональной. Сверхзадача – помощь в построении семьи как малой Церкви, базирующейся на христианских ценностях – любви, прощении, терпении, миролюбии, кротости.
Оздоровлению на биологическом, телесном уровне способствуют регулярно проводимые в СКТ спортивные мероприятия. Для необходимого медикаментозного лечения зависимый человек направляется за профессиональной помощью к врачу-наркологу, врачу-психотерапевту и врачам других специальностей. Этому способствует развитие сотрудничества ППСКТ с лечебными учреждениями.
В данной главе описываются концептуальные основы метода ППСКТ на современном этапе.
Контрольные вопросы:
1. Каковы цели и задачи метода ППСКТ?
2. Какие идеи положены в основу функционирования метода
ППСКТ?
3. Какой подход для понимания проблемы зависимости от психоактивных веществ и психоактивных действий используется в ППСКТ?
4. Что подразумевают под «предрасполагающей личностной дефицитарностью» в наркологии?
5. Каков основной психологический механизм развития аддиктивных расстройств?
6. К каким уровням функционирования человека обращены реабилитационные усилия в ППСКТ?
Учебно-методическое пособие «Семейные клубы трезвости как метод реабилитации в системе наркологической помощи», А.Н, Бабурин, Г.В. Гусев, Е.А, Соборникова, А.А, Горячева, ISBN 978-5-7249-2530-3
УТВЕРЖДЕНО решением Учебно-методического совета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России «29» февраля 2016 года, Москва
Перепечатывание материалов только с указанием источника