Метод формирования личностной саморегуляции [17]

Очень важно обеспечить условия для создания внутренних факторов контроля поведения – факторов саморегуляции, которые будут продолжать действовать после выписки пациента из лечебно-реабилитационного учреждения. Особое значение приобретает формирование личностной саморегуляции в амбулаторных реабилитационных программах, где большую часть времени пациент проводит вне учреждения, в привычных для него условиях.

Для достижения стойких нормативных изменений в поведении пациента, злоупотребляющего ПАВ, нами был разработан практический метод формирования личностной саморегуляции. В качестве концептуальной основы метода послужила психогенетическая теория личности Ю.В. Валентика.

Личностная саморегуляция – это сознательный выбор способов удовлетворения потребностей, обусловленный установками, смыслами и ценностями личности. Установки, смыслы и ценности личности рассматриваются как внутренние факторы контроля поведения человека.

Человек, страдающий зависимостью от ПАВ или ПАД, может осуществлять контроль над собственным поведением и противостоять патологическому влечению при наличии у него здоровых ценностей, смыслов, установок, то есть при условии полноценного развития у него универсальных нормативных структур – нормативных личностных статусов.

Универсальные нормативные ЛС человека, страдающего наркозависимостью, недоразвиты и (или) сильно искажены. Соответственно, потребности каждого ЛС фрустрируются (подавляются). Для совладания с потребностным напряжением зависимым человеком используются деструктивные, патологические способы поведения – употребление ПАВ, совершение ПАД.

Нормативные установки, смыслы и ценности, регулирующие способы удовлетворения потребностей, у больного наркологического профиля необходимо выработать, используя методы психотерапии, и закрепить приобретением личного практического опыта в процессе лечения и реабилитации.

Например, в статусе «Я – ребенок» нормативными установками являются: «я – хороший», «я достоин любви и уважения», «я смогу многому научиться», «я способен делать что-либо по-своему, уникально, творчески», «родительские указания чаще продиктованы заботой обо мне и беспокойством за мою жизнь», «забота о родителях – это часть моей жизни»; нормативными ценностями – отношения с родителями, здоровье и благополучие родителей, возможность развивать свои способности; нормативными смыслами являются: создание чего-либо творчески, в соответствии со своей индивидуальностью, принятие своей семейной ситуации с пониманием причин несовершенств и прощением родительских ошибок.

Процесс формирования личностной саморегуляции складывается из четырех направлений: разотождествления нормативной и патологической частей личности пациента (разделение самого себя и болезни), работы с потребностями, работы по формированию и реконструкции нормативных личностных статусов и работы с родственниками по преодолению их собственного «Я – патологического» – «Я – созависимого».

Для разотождествления «Я – нормативного» и «Я – патологического», а также для работы с потребностями нами были разработаны соответствующие методики.

Разработанная методика разотождествления нормативной и патологической частей личности представляет собой освоение с пациентом концепции болезни и совладания с ней на основе психогенетической теории личности, а также научение наркологического больного навыкам переключения из «Я – патологического» в «Я – нормативное» и удержания себя в нормативных ЛС. Помимо того, переключению статусов обучаются родственники пациентов и закрепляют эти навыки в тренинге.

Методика работы с потребностями содержит последовательную систему воздействий, направленных на осознание пациентом своих универсальных человеческих потребностей и приобретение навыков их удовлетворения конструктивными способами. Помимо того, методика включает
анализ привычных для пациента патологических способов снятия потребностного напряжения от нераспознанных и неудовлетворенных потребностей (употребление ПАВ, использование ПАД и другие разрушающие действия) и приобретение конструктивных навыков снятия потребностного
напряжения.

Работа по формированию и реконструкции нормативных личностных статусов пациента проводится исходя из потребностей каждого ЛС, с применением соответствующих методов психотерапии. Наиболее дефицитарные ЛС определяются через обнаружение фрустрированных универсальных потребностей в клинической беседе. Затем проводится работа с их содержимым. Для работы с убеждениями и отработки поведенческих навыков используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии; для формирования установок – методы суггестивной психотерапии; для работы с ценностями и смыслами – подходы экзистенциальной психотерапии; для проработки бессознательных представлений – методы психодинамического направления психотерапии. Специально разработанные стратегии позволяют концептуализировать воздействия на пациента в каждый момент времени в процессе реабилитации.

Чтобы нормативные изменения в поведении выработались и надежно закрепились, необходим опыт. Такой опыт пациент может получить в достаточно короткие сроки (несколько месяцев) в условиях ТС. Поскольку каждый ЛС развивается (наполняется необходимым содержанием) по мере приобретения опыта взаимного удовлетворения потребностей человека и его конкретного значимого другого лица (ЗДЛ), то в реабилитационной программе необходимо создать модель семьи и общества, чтобы на время реабилитации пациента окружали нормативные личности, принявшие на себя роль ЗДЛ. Для этого подходит традиционно используемая во всем мире модель терапевтического сообщества со специально созданной реабилитационной средой (РС). Опыт взаимодействия пациента с членами ТС, принявшими на себя роль ЗДЛ (специалистами, «инструкторами» из числа выздоравливающих), позволяет достичь корректировки ЛС или воссоздать нормативные ЛС пациента, страдающего аддиктивными расстройствами. Благодаря использованию персоналом реабилитационной программы, выполняющим роль ЗДЛ, профессиональных подходов из области психологии, психотерапии, педагогики, социальной работы процесс становления зрелой личности, который в условиях реальной жизни занимает годы, сокращается до нескольких месяцев. Необходимо отметить, что для выполнения роли ЗДЛ собственные ЛС сотрудников программы должны быть гармонично развиты.

Метод формирования личностной саморегуляции поведения в силу того, что он подразумевает работу с универсальными человеческими потребностями, может применяться у различных категорий больных наркологического профиля. Ограничениями к применению метода являются низкий интеллект, острые состояния, отсутствие достаточного количества времени для психотерапевтической работы (менее месяца) и нежелание пациента применять этот метод.

Сформированная на основе нормативных установок, целей, смыслов и ценностей личностная саморегуляция поведения является надежным и естественным для человека способом жизни, сохранения трезвости как личной свободы для самоактуализации и воплощения жизненных планов.

Методика разотождествления нормативной и патологической частей личности

 Часто терапевт (врач-психиатр-нарколог или врач-психотерапевт), работая с пациентом, зависимым от ПАВ, сталкивается с его пассивной и безответственной позицией по отношению к своей болезни.

Из-за восприятия болезни как неотъемлемой части себя собственные психологические ресурсы пациента, зависимого от ПАВ, оказываются блокированными, не доступными для сопротивления патологическому процессу. Ответственность за выздоровление и срывы ремиссии возлагается на внешние факторы.

Таким образом, возникает необходимость включать в лечение и реабилитацию технологии преодоления отождествления нормативной личности пациента, зависимого от ПАВ, и болезненного новообразования – «Я – патологического». Этот вопрос также важно прорабатывать с родственниками, чтобы привлечь к процессу выздоровления ресурс семьи.

Простую и доступную для пациента концепцию зависимости и совладания с ней удается донести до больного, зависимого от ПАВ, и его родственников, опираясь на психогенетическую теорию личности Ю.В. Валентика. Психологический компонент зависимости, в рамках этой теории, рассматривается как новообразование в личности, отвечающее за поддержание болезни.

Изучение психологической концепции зависимости наркологическими пациентами может производиться во время сеансов индивидуальной или групповой психотерапии. Для наглядности на доске или листе бумаги изображаются четыре круга, которые символизируют нормативную личность, появление патологической личности как новообразования, развитие зависимости как «захват территории» нормативной личности «Я – патологическим» и картину выздоровления или длительной ремиссии (рис. 4).

Рис. 4. Графическое изображение нормативной личности, развития зависимости и совладания с ней

Необходимо подчеркнуть, что «Я – патологическое» только маскируется под истинное «Я» человека, но им не является. Это «псевдо – я». Как правило, пациент воспринимает это чужеродное новообразование как часть самого себя и по этой причине не сопротивляется болезни, идет у нее на поводу. Этот факт объясняется пребыванием пациента в «Я – патологическом», когда он принимает решения и действует, опираясь на патологические установки, ценности, смыслы.

Для совладания с зависимостью и возвращения к трезвой жизни пациенту необходимо:
– Научиться распознавать и отделять от себя «Я – патологическое» на уровне чувств, мыслей, действий; отказаться от сотрудничества с ним.
– Изучить проявления «Я – патологического» как чужеродного паразитического новообразования – его цели, потребности.
– Развивать нормативные личностные статусы (установки, ценности, смыслы).
– Не быть в «Я – патологическом», научиться переключаться (помнить о своих нормативных целях, ценностях, потребностях).

Потребности «Я – патологического»:
– в использовании аддиктивного агента (того или иного ПАВ);
– в общении со специфическими ЗДЛ, с которыми происходит злоупотребление;
– в обеспечении условий для прогрессирования болезни.

Алгоритм разотождествления нормативной и патологической частей личности:
– Изучить с пациентом структуру нормативной личности.
– Изучить механизмы развития зависимости как чужеродного паразитарного личностного новообразования.
– Сформировать эмоционально-негативное отношение к зависимости («Я – патологическому»), работая с образами и ассоциациями.
– Помощь пациенту в осознании возможности жить свободно (без употребления ПАВ), используя экзистенциальный «отрезок жизни»;
– Выработать у пациента навык переключения себя из патологического в нормативные ЛС, а также навык длительного пребывания в них.
– Помочь родственникам пациента разделить проявления нормативной и патологической личности пациента.
– Обучить родственников навыкам переключения пациента из патологического в нормативные ЛС.

Начинается процесс преодоления отождествления пациента с его патологическим статусом с графического изображения «Я – патологического» как контрастного нормативным статусам, конкурентного образования.

Далее пациенту предлагается подобрать ассоциацию для «Я – патологического», в которой бы отражалось его эмоциональное отношение к зависимости.

Затем пациенту предлагается вспомнить свой опыт жизни без зависимости, без «Я – патологического», до того как зависимость встроилась в обмен веществ, в личность и вплелась в жизненные планы. Нами для этого используется изображение жизненного отрезка с пометкой начала заболевания и настоящего момента, который может служить моментом принятия решения об отказе от употребления ПАВ. «Какое-то время своей жизни вы жили без зависимости», «Вы и болезнь – не одно и то же», «Вы можете прекратить употребление ПАВ и участие зависимости в ваших делах и планах», «Вам не обязательно употреблять ПАВ и идти на поводу у своей болезни».

Методика работы с потребностями

На наш взгляд, одним из факторов, предрасполагающих к возникновению зависимостей, является то, что потребности каждого ЛС подавляются. У человека, предрасположенного к формированию аддиктивных форм поведения, отсутствуют или слабо развиты навыки удовлетворения потребностей конструктивными способами, без разрушения. Неудовлетворение, фрустрация потребностей приводят к тому, что человек постоянно испытывает потребностное напряжение. В этом случае для совладания с потребностным напряжением человеком используются деструктивные, патологические способы – употребление ПАВ, совершение ПАД, ведь на первый взгляд они кажутся наименее энергозатратными – «так проще».
При работе с потребностями необходимо учитывать, что они могут являться осознанными или неосознанными. Причины дискомфорта от нарушения физиологического и психологического гомеостаза не всегда ясно понимаются и осознаются. Помимо того, для зависимых пациентов, как правило, характерна алекситимия – неспособность вербально выражать свои чувства. Таким образом, даже если угнетенная потребность и осознается как дискомфортное состояние, то не может быть сформулирована, облечена в слова. Исходя из этого, работа с потребностями включает несколько последовательных шагов:
– изучение универсальных человеческих потребностей;
– обнаружение фрустрированных потребностей;
– осознание неосознанных фрустрированных потребностей;
– формулирование потребностей, требующих удовлетворения;
– проработка потребностей, требующих удовлетворения.

Осознанные фрустрированные потребности могут быть обнаружены в клинической беседе. Этому способствуют такие вопросы, как: «В чем вы особенно нуждаетесь в данный период вашей жизни?», «Чего вам не хватает в жизни, чтобы почувствовать себя удовлетворенным?», «Чего вы хотите в данный момент вашей жизни?».

Осознание неосознанных фрустрированных потребностей и их формулирование производятся во время индивидуальных и групповых сеансов психотерапии с использованием методов психодинамической психотерапии (арт-терапии, психодрамы, символодрамы). Помимо того, необходимо проведение специальных семинаров, посвященных изучению универсальных человеческих потребностей по А. Маслоу (физиологические потребности, потребность в безопасности, потребность в любви и принятии, потребность в уважении, потребность в самоактуализации) и Ю.В. Валентику (ранее перечисленные потребности в соответствии с каждым ЛС). На семинаре с пациентами обсуждаются индикаторы неудовлетворенных потребностей – чувства, передающие информацию о нарушении удовлетворения той или иной потребности. Так, о фрустрированных физиологических потребностях говорят чувства голода, жажды, усталости;  о фрустрированной потребности в безопасности – чувство страха, тревоги; о неудовлетворенной потребности в любви сообщает чувство тоски и одиночества; в уважении – злость, досада, раздражение, обида; в самоактуализации – чувство скуки, пустоты и бессмысленности. В завершение семинара пациентам предлагается субъективно по 10-балльной шкале оценить, как у них удовлетворяются универсальные человеческие потребности. Для этого используется классификация А. Маслоу («пирамида потребностей») и специальный бланк (табл. 2).

Таблица 2. Бланк субъективной оценки удовлетворения универсальных человеческих потребностей (по классификации А. Маслоу)

Универсальные человеческие потребности	Чувство-индикатор неудовлетворенной потребности	Субъективная оценка степени удовлетворения потребности (в баллах от 1 до 10)
В самоактуализации	Скука, чувство пустоты, бессмысленности
В уважении	Злость, раздражение,  досада, обида
В любви	Тоска, печаль, одиночество
В безопасности	Страх, тревога, беспокойство
Физиологические (в пище, в воде, в отдыхе)	Голод, жажда, усталость, …

Таким образом, на индивидуальных, групповых сеансах и во время семинаров намечаются «мишени» для терапии.

Проработка фрустрированных потребностей производится в определенной последовательности:
1. Для каждой выявленной потребности подбираются возможные конструктивные, социально-одобряемые способы удовлетворения. Для этого используется личный опыт пациента и терапевта во время сеансов индивидуальной психотерапии. Можно осуществлять этот процесс в условиях психотерапевтической группы, тогда в технике мозгового штурма привлекается потенциал группы, т.е. личный опыт ее участников.
2. Из всех подобранных вариантов удовлетворения конкретной потребности пациент выбирает один или несколько способов, которые подходят именно ему в его ситуации.
3. Далее пациент работает над удовлетворением собственной потребности выбранным способом (или способами), а терапевт сопровождает его на этом пути.
4. Обязательно подведение итогов, анализ результатов и, при необходимости, коррекция стратегий. Это осуществляется во время сеансов индивидуальной психотерапии.

Если удовлетворение той или иной потребности в силу каких-то
причин невозможно, то пациент обучается конструктивным способам разрядки потребностного напряжения, осваивает копинг-стратегии. К таким способам относятся смех, плач, исповедь или искреннее доверительное общение, любые виды нормативной активности (спорт, прогулки, бытовые дела, увлечения), а также творчество.

Новые конструктивные поведенческие паттерны отрабатываются в тренингах и закрепляются приобретением практического опыт  в условиях ТС или реальной жизни. В реабилитационных программах для этого применяются методы и приемы психодинамической, когнитивно-поведенческой, экзистенциальной психотерапии, традиционные психокоррекционные и воспитательные воздействия.

Помимо того, с пациентом проводится работа по осознанию им деструктивных способов удовлетворения потребностей, используемых ранее, и анализируются пагубные последствия, к которым они приводили.

Работа по формированию и реконструкции нормативных личностных статусов

Работа с потребностями каждого ЛС имеет свои особенности. Обобщенно нами были определены конкретные стратегии, направленные на корректировку и воссоздание нормативных личностных статусов в условиях ТС. Примером такой работы может послужить формирование личностной саморегуляции в амбулаторной реабилитационной программе для лиц с аддиктивными расстройствами.

На развитие ЛС «Я – ребенок», осознание и удовлетворение потребностей этого статуса нормативными способами в реабилитационной программе направлен ряд усилий (табл. 3).

Таблица 3. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – ребенок»

Потребность	Используемые стратегии
в безопасности	— существование правил, обеспечивающих безопасность;
быть желанным	— создание атмосферы принятия, — в обратной связи – акцент на достоинствах и положительных качествах;
в учебе и развитии	— когнитивная психотерапия в форме семинаров, тренингов, групп, — экзистенциальная психотерапия;
в творчестве	— психотерапия духовной культурой (ТТС М.Е. Бурно, арт-терапия, терапия путешествиями, психотерапевтические праздники);
в первичной аутоидентификации	— психодинамическая психотерапия, — групповая психотерапия (ролевые игры, обратная связь, формирование «Я – концепции»), — освоение роли «новичка» в реабилитационной программе;
в демонстрации достижений и соответствии родительским указаниям	— взаимодействие со специалистами программы, выступающими в роли родителей; — поведенческая терапия система поощрений-заданий;
в благодарности и заботе о родителях	— семейная психотерапия, — подготовка и проведение специальных мероприятий для родителей и персонала программы.

Как правило, у пациентов, злоупотребляющих ПАВ и ПАД, в ЛС
«Я – ребенок» фрустрирована потребность в безопасности, в безусловной любви и принятии (быть желанным), а также в первичной аутоидентификации.

В реабилитационной программе потребность в безопасности участников удовлетворяется благодаря существованию определенных правил:
— конфиденциальность (тайны участников не разглашаются никому, включая родителей);
— непричинение физического и морального вреда (запрещено рукоприкладство, унижения, оскорбления);
— запрещено использовать ненормативную лексику;
— правила едины для всех участников и персонала программы;
— за нарушение правил предусматривается развивающее задание.

Удовлетворение потребности быть желанным у участников про-
граммы достигается созданием атмосферы принятия пациента таким, какой он есть. Используется позиция – «Я – хороший и ты – хороший!». Обязательно замечается и подчеркивается любое достижение, любой успех, старания в освоении нормативного стиля жизни. Персонал программы, подобно родителям в нормативной семье, радуется за участника, гордится им и проявляет свои чувства вербально и невербально (допускаются рукопожатия, объятия). В случае, если участник ведет себя ненормативным образом, осуждается его поведение, а не он сам. В групповой работе используется техника «теплого стула», когда другие участники искренне говорят человеку, сидящему на «теплом стуле», обо всем хорошем, что они заметили в общении с ним. Также используется упражнение – «Хорошо, что ты есть!», когда каждый участник группы по кругу говорит своему соседу: «Хорошо, что ты есть!»

В общении специалистов реабилитационной программы и участников используется «язык принятия».

Составляющие «языка принятия»:
− оценка поступка, а не личности;
− похвала, комплимент, ласковые слова;
− поддержка;
− выражение заинтересованности;
− сравнение с самим собой;
− одобрение, согласие;
− позитивные телесные контакты;
− улыбка;
− контакт глаз;
− доброжелательные интонации;
− эмоциональное присоединение, сочувствие;
− поощрения;
− выражение своих чувств;
− отражение чувств пациента.

Недопустимым для специалистов реабилитационной программы является использование следующих действий, которые можно обозначить как «язык непринятия»:
− отказ от объяснений;
− негативная оценка личности пациента;
− сравнения не в лучшую сторону;
− указание на несоответствие ожиданиям родительских фигур;
− игнорирование;
− команды, приказы;
− подчеркивание неудач;
− оскорбления;
− угрозы;
− наказания;
− «жесткая» мимика;
− угрожающие позы;
− враждебные интонации.

Индивидуально осознание бессознательных представлений о самом себе происходит во время сеансов психодинамической психотерапии. Потребность в первичной аутоидентификации в групповой психотерапии прорабатывается методом психодрамы. Проигрываются ситуации, связанные с детскими психотравмами, которые бессознательно могли повлиять на формирование негативных представлений о самом себе.

Работа по созданию позитивной «Я – концепции» осуществляется также посредством работы с установками методами когнитивной психотерапии. На уровне сознания представления о самом себе вырабатываются при выполнении упражнения «Кто я?», когда участникам группы предлагается по кругу дать десять ответов на этот вопрос. Помимо того, используется ресурс группы – различные упражнения, которые направлены на заполнение той части «окна Джо – Гарри», где содержатся качества, очевидные для других, но не известные самому пациенту.

Очень важно сформировать у пациента позитивный жизненный сценарий, что достигается использованием методов трансактного анализа.

«Я – телесное» – это наиболее функционирующий статус зависимого от ПАВ человека. Возможно, в силу часто испытываемого дискомфорта, нездоровья во время синдрома отмены. Этот факт объясняет то, что легче всего наладить психотерапевтический контакт с таким пациентом во время клинической беседы, если с искренней заинтересованностью расспросить, как он себя чувствует. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – телесное», представлены в табл. 4.

Таблица 4. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – телесное»

Потребность	Используемые стратегии
Стремление к телесным удовольствиям и комфорту	— фармакотерапия, физиотерапия, фитотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, — расширение «зоны комфорта» за счет тренировки выносливости в походах, путешествиях, во время жизни в палаточном лагере, — закаливание, спорт (лыжи, футбол, плавание), занятия танцами;
Создание условий для оптимального функционирования своего организма	— обучение навыкам ведения здорового образа жизни, — тренинг ведения здорового образа жизни во время путешествий и в палаточном лагере (рациональное питание, режим дня, труда и отдыха, личная гигиена, физкультура);
Обеспечение самосохранения	— осознание форм саморазрушающего поведения и их самосохранения последствий, — обучение способам самопомощи в случаях травм и заболеваний, навыкам безопасной жизнедеятельности, — экзистенциальное осмысление любви к себе самому.

Для развития статуса «Я – мужчина/женщина» в качестве образцов для подражания важны ролевые модели сотрудников (их манера одеваться, вести себя в тех или иных ситуациях). Научиться проявлять себя в статусе мужчины или женщины участникам реабилитационной программы помогает проигрывание соответствующих ролей в спектаклях психотерапевтического театра.

Освоение полоролевых поведенческих навыков осуществляется в тренингах (ролевые игры) и таких видах деятельности, как исполнение различных мужских или женских функций в повседневной жизни реабилитационной программы, в лагере, в путешествиях.

Сексуальные отношения в реабилитационных программах традиционно запрещены, но, по сути, проводится подготовка к ним: специальные беседы и семинары, библиотерапия, знакомство с произведениями искусства (живопись, скульптура, музыка, просмотр театральных спектаклей, кинофильмов), танцевальная терапия. Таким образом, происходит воспитание культуры отношений через переживание художественных произведений, наполнение представлений об отношениях между мужчиной и женщиной человеческими ценностями и смыслами. Проработка проблемы отношений «мужчина – женщина» осуществляется с экзистенциальных позиций (таинство встречи, вопросы свободы и ответственности, одиночество, любовь). Осознанию и удовлетворению потребностей статуса «Я – мужчина/женщина» способствует взаимодействие с людьми противоположного пола в психотерапевтической группе. Приобретению навыков заботы о себе и своем здоровье, психологических знаний как базы для создания семьи и рождения детей способствуют также методы когнитивно-поведенческой психотерапии (табл. 5).

Таблица 5. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – мужчина/женщина»

Потребность	Используемые стратегии
во вторичной идентификации	— сотрудники как ролевые модели, — освоение полоролевых поведенческих навыков в тренингах, — специфика трудовой занятости в реабилитационной программе, — психотерапевтические праздники, — проигрывание ролей в психотерапевтическом театре;
во взаимопонимании и установлении зрелых отношений с людьми противоположного пола	— взаимодействие с людьми противоположного пола в групповой психотерапии, — ролевые игры в тренингах, — психотерапия духовной культурой (воспитание культуры отношений через переживание художественных произве- дений), — экзистенциальная психотерапия (проработка проблем одиночество, любовь, встреча, ответственность, свобода);
в сексуальных отношениях	— запрет на секс в реабилитационной программе и подготовка к сексуальным отношениям в будущем (специальные лекции и семинары, обсуждение сексуальных проблем в процессе индивидуальной психотерапии, — экзистенциальная психотерапия (наполнение представлений о сексуальных отношениях человеческими ценностями и смыслами), — библиотерапия, театр, киноклуб, знакомство с произведениями искусства (живопись, скульптура, музыка), — занятия танцами;
в обеспечении условий для рождения детей	— навыки, заботы о себе и окружающих, своем здоровье, — занятия по планированию семьи, знания о ведении семейного бюджета, — психологические знания о семейной жизни (правила поведения в конфликтных ситуациях, изучение характерологии), — подготовка к созданию материальной базы.

Воспитание в области пола должно повлиять на формирование полноценной нормативной личности, привести к ее гармоничной самореализации, удовлетворению и созданию добрых человеческих взаимоотношений между людьми. Выделяются следующие семь целей сексуального воспитания:
— борьба с отчуждением и увеличение понимания,
— уменьшение чувства вины и страхов,
— формирование соответственного поведения,
— борьба с сексуальной эксплуатацией,
— формирование навыков принятия сознательных решений,
— облегчение взаимопонимания в вопросах пола,
— развитие образовательных программ для будущих родителей.

Пропаганда самоуважения и уважения других в межчеловеческих взаимоотношениях – приоритетная цель сексуального воспитания.

Успешность специалиста зависит от способности установить искренний, доверительный контакт с молодежью. Самое главное, гармонично ощущать собственную сексуальную природу для того, чтобы быть в состоянии открыто разговаривать о вопросах пола, о контактах между мужчиной и женщиной, о сексуальном поведении.

Необходимо принимать во внимание возрастные потребности несовершеннолетних и молодежи, а также ориентироваться в огромном количестве «неофициальной», дополнительной информации, связанной с вопросами пола, осознавать влияние сверстников, родителей, кумиров – представляющих желанный образец для подражания. Для создания атмосферы открытого обсуждения в групповой терапии сексуальных вопросов можно использовать следующие упражнения:
— высказывание ассоциаций на тему сексуального воспитания;
— самоанализ: мое сексуальное воспитание;
— «эксперты» – «ученики»: вопросы – ответы о сексуальном воспитании.

Работа с потребностями статуса «Я – партнер (муж/жена)» по сути продолжает развивать поведенческие навыки предыдущего статуса. Способы удовлетворения потребностей в особых близких отношениях, доверии; сотрудничестве и разделении ответственности; потребности в заботе о семье прорабатываются через обсуждение этих проблем, функционирование в условиях терапевтического сообщества с постепенным увеличением ответственности во взаимодействии с другими участниками реабилитационной программы (табл. 6).

Таблица 6. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – партнер (муж/жена)»

Потребность	Используемые стратегии
в особых близких отношениях, доверии	— психотерапевтические взаимоотношения внутри ТС, — трансактный анализ, — групповая психотерапия, — экзистенциональная психотерапия в индивидуальной и групповой формах, — отработка навыков проявления своих чувств, оказания знаков внимания (специальные тренинги, праздники);
в сотрудничестве и разделении ответственности	— функционирование в условиях ТС с постепенным увеличением ответственности, — взаимодействие с другими участниками реабилитационной программы, — осваивание навыков «работы по дому», в условиях жизни в летнем лагере, в походах и путешествиях;
в заботе о семье	— соблюдение правил безопасности и контроль за соблюдением этих правил, — взаимодействие с участниками программы разного возраста, забота о них;
в специальных знаниях о семье	— семинары по психологии мужчины и женщины, семейных отношений, планированию семьи, — тренинги с использованием ролевых игр, киноклуб, библиотерапия.

Потребности статуса «Я – родитель» отрабатываются в исполнении таких функций реабилитационной программы, как «охранник», «спутник», «инструктор». На развитие этого статуса в реабилитационной программе направлен ряд стратегий (табл. 7).

Таблица 7. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – родитель (отец/мать)»

Потребность	Используемые стратегии
в контактах с детьми, их благополучии, успехах, благодарности	— осознание этой потребности и освоение навыков проявления благодарности родителям и родительским фигурам в реабилитационной программе;
в совместной деятельности, обучении и передаче опыта	— взаимодействие с более младшими участниками программы (повседневная деятельность, творчество, спорт) – исполнение функций «инструктора» ( участие в профилактических мероприятиях для детей и подростков, разработке этих мероприятий, листовок);
защищать и заботиться	— исполнение функций «охранника», «спутника», «опеку- на» в реабилитационной программе.

Для развития ЛС «Я – профессионал» в реабилитационной программе существует большое количество разнообразных видов деятельности, чтобы реабилитант мог «попробовать себя», обнаружить и раскрыть свои способности. Деятельность, как правило, должна быть направлена на достижение конкретного результата.

Важным условием являются ритуалы поощрения, выражения одобрения и уважения членов терапевтического сообщества по достижении пациентом результатов. Иногда в реабилитационной программе пациент впервые осознает, что не только плоды труда, но и сам процесс способен доставить ему огромное наслаждение (табл. 8).

Таблица 8. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – профессионал»

Потребность	Используемые стратегии
в самореализации и успехах в избранной деятельности	— профориентационное консультирование психологом и специалистом по социальной работе, — освоение различных видов занятости в реабилитационной программе, — система поощрений;
в обмене результатами труда и признании окружающих	— организация и разделение труда в условиях реабилитационной программы (взаимообмен результатами труда), — ритуалы проявления одобрения и уважения членами ТС по окончании работы;
в социальной востребованности (внесении своего вклада в функционирование социума)	— трудотерапия в программе (в летнем лагере, во время путешествий и т.д.), — участие в организации и проведении профилактических мероприятий (в школах, детских домах), — работа со СМИ, — создание и показ профилактических спектаклей, участие в организации и проведении городских праздников).

Потребности ЛС «Я – член групп» очень актуальны для подростков, что проявляется в присущей этому возрасту «реакции группирования». Принадлежность к той или иной группе в подростковом возрасте помогает преодолеть проблему экзистенциального одиночества. В реабилитационной программе у пациента есть возможность почувствовать себя принадлежащим к общей группе, коллективу участников программы, объединенных единой целью прекращения использования аддиктивного агента и способами ее достижения. В группе реабилитантов формируются ценности, установки и смыслы абстинентной жизни, передается опыт традиций здорового образа жизни (табл. 9).

Таблица 9. Стратегии, направленные на осознание и удовлетворение потребностей ЛС «Я – член групп»

Потребность	Используемые стратегии
в принадлежности определенному сообществу (этносу, культуре, конфессии и т.д.)	— позиционирование ТС реабилитационной программы как группы, коллектива, имеющего свою философию, культуру, нормы, традиции, — участие в разработке правил, символики программы, написании гимна, создание художественных произведений (рисунков, стихов, фотографий, пьес и др.) на тему жизни в программе, — представление программы во время волонтерской про- филактической работы в других учреждениях,- изучение индивидуально и в групповых мероприятиях духовного наследия, культурных традиций своего народа (обращение к литературе, просмотр фильмов, посещение музеев и выставок, экскурсии и т.д.);
в соответствии нормам, принятым в данной группе	— контроль за соблюдением правил реабилитационной программы, в общении с единомышленниками — групповая терапия, групповые психокоррекционные ме- роприятия программы, — общение с другими пациентами, находящимися на раз- ных этапах выздоровления, в том числе организация встреч с выпускниками программы,
в сохранении и передаче группового опыта и традиций	— ознакомление «новичков» «ветеранами» программы с нормами и правилами ТС, — обеспечение преемственности традиций в программе, — создание архивов («летописей», фото- и видеоархивов) и ознакомление с ними «новичков».

Необходимо отметить, что речь идет о развитии нормативного статуса. Именно поэтому в процессе развития статуса «Я – член групп» в реабилитационной программе следует подчеркивать равноценность этносов и конфессий.

«Я – духовное» – это универсальный надличностный статус человека, пребывание в котором сопряжено с ключевыми нравственными, смысловыми переживаниями.

Потребности статуса «Я – духовное»:
— в развитии;
— в поисках смысла;
— осмысление мироустройства (мироздания) и своего места в мире;
— поиски ответов на экзистенциальные вопросы (о любви, одиночестве, выборе, смерти, ответственности);
— в самотрансценденции (выход за рамки себя, самоотдача, альтруизм);
— во взаимосвязи с высшей силой (Богом);
— в уединении и тишине;
— в красоте и гармонии;
— в самосовершенствовании;
— в благодарности.

Поскольку в конкретный момент времени может быть актуализирован только один статус с его установками, ценностями, смыслами и поведенческими стереотипами, то пребывание в «Я – духовном» исключает на какое-то время доступ личности к патологическим структурам. Работа с потребностями статуса «Я – духовное» обеспечивает возможность саморегуляции поведения через систему духовных смыслов, ценностей и убеждений. Поэтому в комплексной реабилитации лиц, страдающих аддиктивными расстройствами, помимо медицинского, психотерапевтического, социотерапевтического, воспитательного, средового и образовательного компонентов, необходим еще один компонент, направленный на развитие статуса «Я – духовное».

Духовный компонент реабилитационной программы реализуется через:
– психотерапию духовной культурой – библиотерапию, музыкотерапию, арт-терапию;
– экзистенциальную психотерапию;
– знакомство с духовными ценностями человечества (культурными, философскими, религиозными);
– путешествия;
– бескорыстное участие в общественно полезной деятельности (забота о детдомовцах, больных, стариках, устройство праздников здорового образа жизни для молодежи и др.).

Таким образом, педагогические и психотерапевтические приемы, помогающие воссоздать нормативные личностные статусы, разнообразны и вплетены в повседневную жизнь терапевтического сообщества.

Формирование личностной саморегуляции у пациентов, страдающих аддиктивными расстройствами, обеспечивает стойкие нормативные изменения в их поведении, что позволяет достичь длительной и качественной ремиссии, возвращения к полноценной жизни в обществе.

---

Учебно-методическое пособие  «Семейные клубы трезвости как метод реабилитации в системе наркологической помощи», А.Н, Бабурин, Г.В. Гусев, Е.А, Соборникова, А.А, Горячева, ISBN 978-5-7249-2530-3

УТВЕРЖДЕНО  решением Учебно-методического совета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России «29» февраля 2016 года, Москва

Перепечатывание материалов только с указанием источника