Общепризнанной считается необходимость включения семьи алкоголика в круг групповой терапии для достижения абстиненции и изменения образа жизни. С 1964 года действуют клубы лечащихся алкоголиков, которые успешно соединяют деятельность медицинских и социальных служб и частной инициативы граждан.
Клуб лечащихся алкоголиков является основой комплексной экологической программы предотвращения негативных последствий злоупотребления алкоголем. Поскольку на сегодняшний день существует большое число подобных клубов, было бы нелишним в этой работе раскрыть их деятельность более подробно. Трудности, с которыми сталкиваются в своей работе эти клубы, связаны с тем, что практикующие там специалисты недостаточно ознакомлены с алкологией. Чаще всего это связано с применением ими в своей работе классического медицинского подхода и незнанием альтернативных технологий и приемов не только в алкологии, но и в медицине вообще. Сегодня, в отличие от ситуации 30-40-летней давности, алкология становится все более привлекательным полем деятельности для профессионалов.
На сегодняшний день (1994 год, ред.) в Хорватии для лечения алкоголиков в стационарах используется более 900 койко-мест.[1] Деятельность многих медицинских учреждений и их персонала связана с лечением алкоголиков. В Хорватии многие врачи и другие специалисты получили ученую степень кандидатов и докторов наук благодаря работам в области алкологии. В то же время многие врачи и работники социальных служб по-прежнему получают классическое медицинское образование и в достаточной степени не подготовлены для оказания помощи и защиты лиц, страдающих алкогольной зависимостью. Они также не готовы применять альтернативные программы лечения и предпринимать профилактические меры. При этом надо отметить, что сейчас для подготовки специалистов выпускается все больше специализированной литературы. Опубликованы книги и пособия по алкологии (Pattison M. F. и сотр., 1982; Feuerlein, W. и сотр., 1985; Arif, A. и сотр., 1988; Hudolin, Vl., 1990). Все еще случается, что алкоголика осматривают и лечат специалисты, которые в недостаточной степени осведомлены об алкоголизме и его лечении. Также они не знают о клубах лечащихся алкоголиков, то есть об альтернативных методах лечения, в то время как насущная ситуация требует открытия новых клубов и подготовки специалистов для работы в них. Для лечения алкоголиков не обязательно выделять в стационарах койко-места, нехватка которых ощущается в большинстве стран в связи с реформами здравоохранения. В то же время можно добиться прекрасных результатов в лечении, благодаря развитию сети клубов. Случается, что из-за отсутствия в клубе квалифицированных специалистов он существует лишь формально, а работа в нем проводится, опираясь на стандарты классической медицины. Работа с алкоголиками в клубе, как и в алкологии в целом, опирается на принципы демедикализации и психиатрической деинституционализации. Это не означает отказ от необходимости помощи в больничных стационарах, если в этом есть потребность. С другой стороны еще раз хочется подчеркнуть, что помощь алкоголикам должна оказываться в первую очередь вне условий стационара. В наше время создается впечатление, что стационарное лечение в основном применяется для заполнения больничных коек, а не с целью оказания помощи алкоголику и членам его семьи.
Клубы лечащихся алкоголиков стремятся освободить подопечных от классических методов лечения, вызывающих в них отторжение и не дающих долгосрочных результатов. Работу с алкоголиками и членами их семей требуется проводить вне больничных условий, в рамках ближайшего окружения по территориальному и производственному признаку. Однако в медицинской среде, напротив, все чаще преобладает точка зрения о необходимости лечения алкоголиков в рамках медицинских учреждений, как минимум на начальной стадии процесса. Причину этой настойчивости можно объяснить стремлением заполнить больничные койки и нежеланием вести работу вне этих рамок, хотя данный подход зачастую не учитывает интересы алкоголика и его семьи. Как правило, после окончания лечения в стационаре ни больница, ни медицинский персонал, проводивший лечение, не проявляют интерес к дальнейшей судьбе пациента и его семьи. Данной ситуации способствуют и неадекватные законы здравоохранения и медицинского страхования, регулирующие как оказание первичной помощи, так и работу медицинских служб вообще. Обязанность по проведению первичной, вторичной и третичной профилактической помощи возложена на врачей общемедицинской практики (по оказанию первичной помощи) и членов их профессиональной команды. Врачи, первыми вступающие в контакт для оказания первичной помощи и прошедшие исключительно лечебную подготовку, как правило, не имеют опыта профилактической работы и нацелены только на оказание лечебной помощи. Таким образом, чаще всего они выступают как амбулаторное звено в составе больницы, а не как самостоятельная территориальная служба. Вопреки реформам здравоохранения, которые проводятся во многих странах, ничего в принципе не сможет измениться, пока специалисты общемедицинской практики не получат соответствующее дополнительное образование. Также должен измениться принцип, согласно которому оплата за медицинское обслуживание будет производиться за приобретенное здоровье, а не за болезнь.
Сегодня в литературе все больше появляется публикаций о лечении и реабилитации алкоголиков на основе классического медицинского подхода. При этом многие забывают, что эти методы уже были опробованы и отвергнуты, как не дающие долгосрочных положительных результатов. К тому же, применение классического подхода к лечению алкоголизма не предполагает проведение необходимой первичной профилактики.
Профилактический подход к лечению алкоголиков можно сравнить с учебным процессом в начальной школе, когда заслуживающий всяческого уважения добросовестный учитель с исключительным упорством и преданностью в течение многих лет вновь и вновь приходит в первый класс и учит детей читать и писать, начиная с буквы «а». То есть в нашем случае – это осуществление первичных профилактических мероприятий и раннее вмешательство в случае проявления нарушений. Ни один процесс обучения не может исключить этот первоначальный период. Случается так, что некоторые устают или им становится скучно, они перестают выкладываться, забывая о современных методах борьбы с алкоголизмом, и возвращаются к подходам, принятым в классической медицине, которые занимаются, в сущности, только устранением последствий алкоголизма. Таким образом, они начинают «обучение» с последней буквы алфавита. В подходах, используемых в традиционной медицине, не принято уделять внимание первичной профилактике, как это принято во время постоянного и непрерывного процесса взаимодействия с подопечным в клубе лечащихся алкоголиков. Опыт показывает, что такой процесс непрерывного взаимодействия в рамках клуба необходим в течение всей жизни алкоголика, хотя и сейчас еще бытует ошибочное мнение, что достаточно пяти лет пребывания в клубе, после чего процесс изменения образа жизни будет завершен и работу с алкоголиком и его семьей можно прекратить. В действительности в течение первых пяти лет воздержания формируется новый стиль поведения, однако и после пятилетней абстиненции нередки рецидивы. Рецидивы случаются даже после десяти и более лет воздержания, если алкоголик не будет придерживаться нового образа жизни. Поэтому на IV-ом конгрессе клубов лечащихся алкоголиков Югославии и Италии, проходившем в городе Тревизо в 1988 году, была принята программа, рассчитанная первоначально на десятилетний срок клубной работы. В клубе алкоголик осваивает новый образ жизни, от которого в случае успешной работы он уже не отказывается. Вследствие этого преждевременное прекращение взаимодействия в рамках клуба, оказывающего всестороннюю помощь и поддержку, может привести и часто приводит к рецидиву.
Во время лечения алкоголику бывает легче достичь состояния абстиненции, но гораздо тяжелее происходит изменение образа жизни. В процессе изменения наряду с приобретением абстиненции происходит закрепление нового типа поведения. Случается, что добившись трезвости, алкоголик сохраняет прежний стиль поведения. При этом невольно возникает сомнение в том, достигнута ли полнота абстиненции, если она не сопровождалась изменением его поведения.
Другие члены семьи, являясь составной частью нефункционального гомеостаза[2] (Jackson, D.D., 1959), должны вместе с больным алкоголизмом отказаться от сложившегося стиля поведения. Основываясь на ясных представлениях о том, что такое алкоголизм, они должны согласиться с принятием абстиненции.
Клуб алкоголиков – это место, в котором семья алкоголика может найти всестороннюю поддержку в своем стремлении изменить привычный образ жизни, доставляющий ей страдания. Является ли оказываемая поддержка лечением в узком медицинском смысле? Является ли специалист, который катализирует данный процесс, терапевтом в классическом медицинском смысле? Эти вопросы неминуемо возникают при организации мер по защите и укреплению здоровья и должны быть рассмотрены нами в данной работе.
На Первом конгрессе клубов лечащихся алкоголиков Югославии и Италии, состоявшемся в 1985 году в Опатии, было высказано мнение, что алкоголизм не является болезнью в классическом, медицинском смысле. Алкоголизм — это скорее образ жизни или стиль поведения. Подобная точка зрения существовала с давних пор и была основана на нравственном отношении к употреблению алкогольных напитков вообще и тем более к злоупотреблению ими. Если взять за основу утверждение, что алкоголизм не является болезнью (не учитывая осложнений, вызванных употреблением алкоголя) в узком медицинском понимании, то работа с алкоголиками в рамках клуба не является классической формой лечения. В таком случае специалист, помогающий изменить как поведение, так и образ жизни в целом, не является терапевтом, независимо от его образования и профессиональной квалификации (врач, психолог, социальный работник, медицинская сестра или фельдшер). Его нельзя назвать ведущим или руководителем клуба, так как эти понятия подразумевают наделением такого специалиста определенной властью. Однако проявлениям власти нет места в клубе, в котором должны присутствовать только солидарность, дружба, эмоциональное единение, любовь и равноправие. Хотя алкоголизм и не является болезнью в узком смысле этого слова, пока не выявляются вызванные им медицинские проблемы, его также нельзя считать и проявлением здоровья. Согласно современному определению алкоголизм представляет собой стиль поведения с высокой степенью риска, который требует вмешательства со стороны учреждений системы здравоохранения. В таком случае речь может идти и о больничных листах, и даже о стационарном лечении, если соответствующая служба не сможет организовать адекватную первичную помощь по месту работы или жительства всем членам семьи, страдающей по причине алкоголизма одного или более из ее членов.
Подготовка специалистов для работы в клубах проводится укороченным, ускоренным методом путем краткого ознакомления с основными сведениями об алкоголизме и демонстрации простейших практических приемов по оказанию первичной, вторичной и третичной профилактической помощи. Было бы смешно утверждать, что все, что происходит в клубе, можно считать психотерапией в классическом смысле слова, которой клубный работник овладел во время пятидневного курса. Известно, что психотерапевт годами осваивает профессию после получения диплома, а для сложной работы с алкоголиками требовалось бы длительное обучение и специализация. Поэтому мы предложили не называть человека, работающего в клубе, терапевтом, а так и называть «работником», независимо от его профессиональной ориентации.
Клуб не проводит социальную реабилитацию алкоголиков. Такая реабилитация должна проводиться в реальном обществе, что можно аргументировано доказать. Необходимо исключить возможность для алкоголика использовать собственную абстиненцию и деятельность в клубе как доказательство успешной реабилитации. Социальная реабилитация оценивается на основе реальных взаимоотношений в обществе и в семье и не зависит от деятельности алкоголика внутри клуба. Оценка реабилитации зависит от рабочих качеств, трудовых успехов и общественной деятельности алкоголика. Клуб не может быть обществом в обществе, он является лишь частью трудового или территориального сообщества, одной из точек опоры в деле развития защиты и укрепления здоровья. Клуб не может и не должен стать доступной психиатрической больницей, в которой алкоголик изолируется от общества. Он должен побороть алкогольную зависимость и при этом не приобрести зависимость от клубной терапии. Алкоголик не должен выпадать из общества, в котором он живет и работает. Недопустимо, чтобы алкоголик, переставший злоупотреблять спиртными напитками, ценился в клубе выше, чем человек, никогда не страдавший алкоголизмом и не состоявший в клубе, так как у него в этом не было необходимости.
Длительный опыт свидетельствует, что иногда, достигнув абстиненции, алкоголик при этом пытается избегать трудовых и общественных обязанностей, заменяя их кажущейся деятельностью в рамках клуба. Это говорит о том, что, отказавшись от спиртного, он не готов изменить устоявшиеся формы поведения. Абстиненция, то есть, отказ от употребления алкогольных напитков, не может являться единственным показателем успеха реабилитации алкоголика. Нередки случаи, когда алкоголик отказывается от спиртного, но при этом не меняет сформировавшегося на протяжении длительного времени поведения и образа жизни. Бывает, что алкоголик не пьет, но в процесс реабилитации не включаются члены его семьи. Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой алкоголик является таким же членом общества, как и любой другой человек в нем, не лучше и не хуже. А наше отношение зависит от его поведения не только в клубе, но и в семье, в социуме, в трудовом коллективе. Легче всего бывает прекратить употребление спиртного, но гораздо тяжелее — сохранить устойчивую абстиненцию и добиться изменения своего образа жизни.
Поскольку реабилитация алкоголика и членов его семьи во многом зависит от работы, осуществляемой в рамках клуба, необходимо понимать, что эта деятельность является составной частью методологии, которую должен усвоить любой современно обученный медицинский или социальный работник. Эта работа не сложнее и не тяжелее других. Главное — это желание помочь.
Только лишь теоретическое познание методологии недостаточно. Обучение любой клубной деятельности, подобно и психотерапевтическим методикам, происходит в ежедневной практической работе. Ожидание того, что специалист сначала обучится работе в клубе, а уж затем сможет приступить к работе в нем, может привести к тому, что он так никогда и не начнет свою деятельность. Это происходит потому, что навыки подобной работы узнаются непосредственно в работе на клубе.
Главное при работе в клубе лечащихся алкоголиков – не терять терпения. Не следует ожидать, что все проблемы будут решены в течение нескольких дней. Первоначальная фаза реабилитации длится не менее пяти лет. Необходимо продолжать работу с членом клуба в ситуации, когда не удается добиться абстиненции и его активного включения в занятия клуба в течение не только нескольких дней, недель, но даже месяцев. Надо помнить, что в данном случае речь идет о хронической проблеме, которая требует долгосрочного процесса помощи.
Работу следует начать со вступительной беседы со всеми членами семьи, включая самого алкоголика. Эта беседа должна проводиться индивидуально с каждой отдельной семьей. Цель беседы – добиться укрепления мотивации.
Иногда бывает невозможно собрать для беседы всех членов семьи одновременно. В таком случае работник клуба должен начать разговор с присутствующими членами, рассматривая их как целостную семейную группу.
Часто ведутся дискуссии о продолжительности работы, проводимой с членами семьи алкоголика. Семейный подход требует осуществления совместной работы до тех пор, пока не включится семейный механизм самозащиты. После этого работа может продолжаться в самом узком семейном кругу. Супруг или супруга и дети, проживающие совместно с родителями, должны продолжать работу над изменением поведения в рамках клуба. Когда ситуация в семье стабилизируется, дети могут прекратить членство в клубе, если только не примут другого решения. Случается, что дети находят в клубе новых друзей или приходят к пониманию, что клуб помогает им в решении собственных проблем, и предпочитают оставаться в клубе.
В понятие семьи можно включить и тех людей из окружения алкоголика, которые важны для ее жизни, например, общие близкие друзья или коллеги по работе.
Если речь идет о помощи семье в каждом конкретном случае, то длительность процесса и его методологию определяет осуществляющий лечение специалист, предварительно договорившись с членами семьи.
После предварительной беседы в клубе от алкоголика и членов его семьи ожидается, что они лицом к лицу встретятся с остальными членами клуба и откровенно изложат свои проблемы. Необходимо им предоставить возможность самостоятельно выбрать момент, когда они смогут это сделать.
Безусловно, при создании клуба приходится сталкиваться с такими проблемами, как поиск помещения и сотрудников, согласование дней и часов работы и т. п. Все они решаемы при наличии доброй воли и желания работать.
[1] В это число не включены койко-места, где проходят лечение больные, страдания которых являются последствиями алкоголизма (алкогольный цирроз печени, алкогольная эпилепсия, психоз и др.), то есть те, госпитализация которых не связана напрямую с алкоголизмом.
[2] Нефункциональный или дисфункциональный гомеостаз является формой сохранения существующего положения, статуса- кво в семье, в которой нарушены взаимоотношения ее членов. В таких случаях сохранение нефункционального гомеостаза удерживает семью от распада. Чаще всего это случается, когда в семье появляется больной, которого можно считать виновным во всех семейных неприятностях. Прекращается рост семьи, происходит перераспределение ролей, когда, например, муж-алкоголик не в состоянии содержать семью и передает эту функцию жене, и семья продолжает существовать в искаженной форме.
Приводится по книге «Владимир Худолин. Клуб леченых алкоголиков». Библиотечка семейных клубов трезвости. МОД «СКТ», 2016 год. ISBN 978-5-99005614-6-5
Перепечатка только с указанием на исходный вариант текста.