ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ «ЗЕЛЕНЫЙ» ПОДХОД
Мы знаем, что на формирование основных взглядов и основанных на них подходах в медицине, здравоохранении и социальных программах помощи оказывают влияние как результаты фундаментальных медицинских научных исследований, но также и многочисленные сопутствующие около медицинские факторы. Среди них особое место занимают те, которые связаны с длительностью оказания помощи и зависят от появления новых результатов научных исследований, велико значение и общественной культуры, политической и экономической ситуации в стране и обществе. Существенное влияние на изменение актуальных подходов в здравоохранении оказывает и практический опыт. Именно поэтому многие подходы в здравоохранении и социальных программах помощи трансформируются в соответствии с изменением влияющих на них факторов. Необходимо отметить, что это можно отнести, прежде всего, к тем областям здравоохранения, которые связаны с изучением различных форм поведения, которые могут представлять опасность для отдельного человека, его семьи и общества. Злоупотребление алкогольными напитками и возникающие в связи с этим расстройства поведения относятся к этой категории. Рассматривать только лишь нарушения физического здоровья человека, вызванные злоупотреблением алкоголя, без учета взаимодействия такого человека с окружающими людьми, представляется невозможным, потому что как человека, так и всех членов его семьи следует воспринимать как единое целое, являющееся частью здоровья всего общества. Поэтому профилактику нарушений, вызванных употреблением алкоголя, следует рассматривать как фактор, влияющий на повышения общего уровня сохранности семьи, от которого зависит и уровень здоровья в обществе в целом.
В любом случае, не вызывает сомнений, что в случае проблем, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков, решение их становится возможным при использовании комплексных программ, влияние которых распространяется как на здоровье индивидуального человека, так и на оздоровление семьи и общества.
Несмотря на то, что понимание проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, может быть разнообразным, очевидно, что фундаментальным является отношение к алкоголю в обществе. Злоупотребление алкогольными напитками в определенных условиях может привести к алкоголизму, а также к другим нарушениям в различных жизненных проявлениях человека. И здесь следует упомянуть о влиянии злоупотребления алкоголем на семейную и общественную жизнь и попытаться понять, каким образом неправильное употребление может приводить к формированию проблем. Именно поэтому необходимо обратить внимание на программы предотвращения вреда, в частности первичной профилактики нарушений, вызванных злоупотреблением алкоголя.
На первый взгляд может показаться, что запрет на употребление спиртного является самым простым и надежным способом для решения проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем. Однако опыт тех стран, которые вводили подобную практику, или осуществляют ее сегодня, показывает, что на пути такой профилактики возникает большое количество препятствий, мешающих ее осуществлению и не дающих ожидаемого результата.
Если посмотреть на историю употребления алкогольных напитков, то существовало различное толкование последствий и могущих возникнуть в связи с этим проблем. Во многих странах употребление алкогольных напитков издавна считалось приемлемой, даже желаемой формой поведения. В определенные исторические эпохи употребление алкоголя имело достаточно важное общественное значение. Позднее, наряду с общественным и технологическим развитием, к распитию спиртного и возникающим в связи с этим проблемам все чаще стал применяться нравственный подход. Согласно этой точке зрения считалось, что человек, имеющий алкогольные проблемы имеет и недостаточные моральные качества, поэтому по отношению к нему могли применяться меры дисциплинарного воздействия. В XVIII и XIX веках чаще шла речь о пьянстве и чрезмерном распитии алкоголя, чем об алкоголизме как о заболевании.
Только в середине XIX-го века Magnus Huss[*] (1849, 1952) вводит концепцию хронического алкоголизма. Согласно этой концепции, подверженными алкоголизму в основном считались люди «отверженные», находящиеся «на краю общества», у которых уже существовали тяжелые нарушения физического и социального благополучия, были выраженные семейные, профессиональные и вообще социальные проблемы.
Таким образом, может возникнуть вопрос, почему вопреки издавна существовавшей в истории народов мира культуре употребления алкогольных напитков, только в течение последних 150 лет алкоголизм начинает рассматриваться как заболевание, а до этого в основном упоминаются лишь пьянство и его осложнения?
Алкоголизм как массовое явление появляется у людей среднего возраста. В Хорватии алкоголик умирает в среднем в возрасте 53 лет. Присутствие в обществе значительного числа страдающих алкоголизмом становится возможным только в тех случаях, когда средняя продолжительность жизни страдающего человека достаточно велика. Тогда многие из таких людей смогут дожить до возраста, в котором алкоголизм появляется, стать подверженными алкоголизму, и, как итог, умереть от алкоголизма. Сегодня, когда средняя продолжительность жизни составляет около 70 лет, в обществе встречаются, как и прежде, много пьющих людей, и значительное количество из них страдают от алкоголизма. Технологическая организация современной жизни во многом увеличивает опасность нарушений и травм, которые могут быть получены в результате злоупотребления алкоголем. Так, например, если бы на дорогах не было современных автомобилей и сложноорганизованного уличного движения, то это бы значительно уменьшило, а возможно и свело бы к минимуму количество дорожных происшествий, совершенных людьми в состоянии алкогольного опьянения. Ведь известен тот факт, что во времена отсутствия высокотехнологичных машин, как, например, тракторов, в сельском хозяйстве несчастных случаев было гораздо меньше, чем это бывает сегодня.
Только лишь по прошествии более чем ста лет предложенная M. Huss’ом концепция алкогольной болезни получила широкое распространение в повседневной жизни.
В период времени между двумя мировыми войнами сообщество анонимных алкоголиков (Alcoholics Anonymus, 1939, 1953), основанное в 1935 году, стало широко использовать концепцию болезни для решения проблем, связанных с алкоголизмом. После второй мировой войны эта концепция стала использоваться в национальных классификациях болезней в здравоохранении большинства стран. Согласно медицинской концепции алкоголизма, умеренное или «культурное» употребление алкоголя является адекватным, принятым обществом способом поведения. В то же время человек, страдающий алкоголизмом, утрачивает способность употреблять алкоголь в умеренном количестве, и уже относится к категории человека , страдающего болезнью — алкоголизмом.
На основании такой точки зрения может сложиться мнение, что ни общество, ни страдающий алкоголизмом человек уже не несут ответственности за то, что больной человек утратил способность употреблять алкоголь как все, в умеренном количестве. Такой человек оказывается, как в классической греческой трагедии, «обречен на алкоголизм богами и судьбой», и уже не имеет возможности бороться со своим недугом и защититься от алкогольного заболевания. Часто в такой ситуации принято говорить, что болезнь развивается у людей, имеющих генетическую отягощенность.
Со временем только лишь медицинская концепция была расширена и стала социально-психиатрической или социально-медицинской. Согласно новому подходу, первопричины проблем, вызвавших злоупотребление алкоголем, находились в нарушении общественно-социальных отношений. Таким образом, оказалось, что алкоголизм является следствием нарушений социальных отношений, но, одновременно, может быть связан и с другими специфическими причинами, как, например, с наследственной отягощенностью. Новая точка зрения привела к смене терапевтической парадигмы, и, как следствие, к улучшению методик психотерапевтической помощи страдающим алкоголизмом и введению комплекса методов, основанных на коррекции семейных отношений. Такие изменения позитивно сказались и на профилактической деятельности. Однако, несмотря на имевшее место улучшение в социальной сфере, количество проблем, вызванных злоупотреблением алкоголем, продолжало оставаться очень высоким.
На первой итальяно-югославской конференции семейных клубов трезвости в Опатии в 1985 году была выдвинута концепция, согласно которой расстройства, возникающие в результате злоупотребления алкоголем, являются следствием особого образа жизни, или стиля поведения. В дальнейшем развитии такого поведения могут возникнуть психические, соматические и значительные социальные проблемы, которые уже являются выражением болезни (Худолин, 1985). Речь идет о био-психо-социо-духовном подходе, или экологической точке зрения на нарушения, вызванные употреблением алкоголя.
Таким образом, злоупотребление спиртным является выбором зависимого от алкоголя человека своего образа жизни, а осложнения в соматическом и психическом здоровье (цирроз печени, алкогольный психоз, алкогольная полинейропатия и т.д.) являются проявлениями сформировавшейся алкогольной болезни. Согласно этой точке зрения трезвая жизнь, умеренное или «культурное» употребление алкоголя либо алкоголизм являются вполне самостоятельными формами поведения, или особыми жизненными укладами.
С шестидесятых годов XIX века в научном сообществе стали говорить об алкогольной семейной болезни, а сегодня это можно было бы назвать алкогольным образом жизни семьи, или жизненным укладом ближайшего окружения человека или его профессионального сообщества.
Между человеком, имеющим собственный способ употребления алкогольных напитков и соответствующее ему поведение, а также его семьей и ближайшим окружением, происходит формирование особой системы взаимоотношений, которую можно назвать образом жизни, или стилем поведения. Каждый из этих типов поведения непосредственным образом связаны не только с самим человеком, но также касаются и его семьи, и, наконец, жизненного уклада его ближайшего окружения и профессионального сообщества. Таким образом, стало возможным говорить о самостоятельных жизненных укладах человека, живущего трезво, о стиле поведения умеренного или «культурного» потребителя, а также об образе жизни человека, страдающего алкоголизмом. Необходимо отметить, что в соответствующий образ жизни одинаково включены как отдельный человек, так и его семья, и ближайшее окружение, и профессиональное сообщество. Все эти различные стили поведения, или самостоятельные образы жизни встречаются в нашем обществе и образуют многообразие социальных отношений в нем. С другой стороны, каждый из стилей поведения касается не только способа употребления алкогольных напитков, а также влияет и на весь образ жизни человека.
Каждый человек выбирает свой собственный образ жизни не только на основании самостоятельного свободного решения с учетом наследственных характеристик, но также благодаря влиянию семьи, общества и окружающей социальной среды в целом. На многие из этих факторов отдельный человек часто не может влиять. Но совершенно очевидно, что на выбор жизненного уклада могут влиять воспитание и образование, а также представления об общественно приемлемых формах поведения. Во многих случаях отношение к употреблению алкоголя обусловлено недостаточным медицинским образованием и социальным воспитанием. Средиземноморское общество поощряет полную свободу в выборе моделей употребления алкоголя, в то время как, наоборот, поддержка принятия трезвого образа жизни отсутствует. Программы профилактики расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем, должны быть направлены на изменение стиля поведения человека или его образа жизни, как в ближайшем окружении, так и в профессиональном сообществе.
Эта цель может быть достигнута привлечением медицинского образования и социального воспитания, следствием чего может стать уменьшение употребления алкогольных напитков. Только так можно уменьшить влияние последствий злоупотребления алкоголем на социальную среду и усилить профилактику алкоголизма и всего комплекса нарушений, связанных с ним. Без хорошо организованного социального воспитания и медицинского образования нельзя добиться формирования осмысленного собственного взгляда на употребление алкоголя. Особенно проявления этого можно наблюдать в сообществе медицинских и социальных работников, которые, вопреки собственным знаниям о вреде, связанном с употреблением алкоголя и никотина, часто пьют и курят, что является последствием их недостаточной медицинской сознательности и социального воспитания. К сожалению, многие их них превосходно знают о последствиях, к которым может привести это употребление.
Уже отмечалось, что соответствующий образ жизни влияет не только на выбор, будет ли употреблять человек алкоголь или нет, но также определяет и многие другие обстоятельства жизни, в которых он оказывается. Трезвого человека окружает среда, в которой люди не пьют и не курят, а, значит, в ней будут отсутствовать проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, и уж тем более алкоголизмом.
Люди, которые в качестве приемлемого образа жизни выбирают умеренное или «культурное» употребление, приспосабливают свою жизнь к этому стилю поведения. Время от времени они выпивают, и в связи с этим у них могут возникать проблемы со здоровьем, семейные и социальные трудности. Но при этом нельзя говорить, что они являются алкоголиками, или страдают алкоголизмом.
Наконец, следующая группа людей выбирает образ жизни человека, страдающего алкогольной зависимостью. Это тот путь, который может принести им много страданий. Среди сопутствующих проблем могут быть и алкогольная болезнь, и потеря удовольствия от жизни.
Каждый из указанных видов поведения, связанных с различным способом употребления алкогольных напитков, способствует формированию особого образа жизни или стиля поведения, как в ближайшем окружении, так и в профессиональном сообществе. Возвращение к трезвому образу жизни происходит не одинаково во всех обществах. Если бы образ жизни был генетически обусловлен, то не было бы такой большой разницы в профилактике потребления алкогольных напитков в проблемных группах в отдельных странах. Сегодня всем понятно, что успешная медицинская помощь невозможна без проведения первичных, вторичных и третичных профилактических мероприятий. В связи с этим уже не так важно, является ли алкоголизм болезнью в классическом смысле или нет. Если человек, страдающий алкогольной зависимостью, вовремя не переменит свой образ жизни, он вскоре окажется пораженным алкогольной болезнью, а может и вовсе умереть из-за нарушений, вызванных алкоголизмом. В определении Всемирной Организации Здравоохранения «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Таким образом, о здоровье в широком смысле слова свидетельствуют не только отсутствие симптомов болезней, что может говорить о соматическом здоровье, но также и общественное благосостояние. Тогда формы поведения, которые угрожают этому благосостоянию (не надо доказывать, что злоупотребление алкоголем относится к таким), принадлежат к области охраны здоровья. И в таком случае становится понятным, что в основе принципа признания алкоголизма как болезни, находится потребность общества отделить, так называемое, умеренное или «культурное» употребление алкоголя от злоупотребления алкоголем у людей, страдающих алкоголизмом, и, таким образом, ограничить круг этих людей, что на практике оказывается все равно недостижимым. Известно, что каждый алкоголик когда-то был «культурным» или умеренным потребителем, но не каждый умеренный потребитель обязательно станет алкоголиком.
В связи с этим возникают отдельные вопросы. Если алкоголизм является самостоятельным образом жизни, то являются ли лечебными действия, направленные на изменение этого образа жизни, а человек, который участвует в этом процессе, терапевтом в классическом смысле речи? Очевидно, что речь здесь идет о защите здоровья в широком смысле определения «здоровье». Если по ряду причинам это необходимо, можно говорить об алкоголизме, как о болезни. Но такой подход употребителен только в тех случаях, когда общество не готово осуществлять меры по проведению первичной, вторичной и третичной профилактики расстройств, вызванных употреблением алкоголем. В любом случае, болезнями являются вторичные нарушения здоровья алкоголика (цирроз печени, алкогольный бред и т.д.).
Страдающему алкогольной зависимостью, а также специалистам и обществу легче принять такую точку зрения, согласно которой алкоголизм является болезнью. Если алкоголизм – это болезнь, то ответственность общества и умеренных или «культурных» потребителей алкоголя сведена к минимуму, так как страдающий алкоголик — больной, а его болезнь является генетической. Или, если выражаться по-другому, удобнее признать, что в возникших нарушениях нет вины ни человека, ни общества, потому что зависимому от алкоголя просто нельзя пить, а его болезнь, согласно этой точке зрения, никак не связана с общественно принятым умеренным или «культурным» потреблением алкоголя. Продолжая развивать подобный взгляд, можно утверждать, что в отличие от алкогольного злоупотребления умеренное употребление не опасно, а умеренные или «культурные» потребители могут свободно продолжать пить. Часто пытаются доказать, что зависимыми от алкоголя становятся люди из среды с наследственной предрасположенностью к алкоголизму, в то время как те, которые не обременены такой предрасположенностью, могут пить «культурно» и никогда не станут алкоголиками. Может быть, в определенном числе случаев существует наследственная уязвимость к алкоголю, но в этом случае алкоголизм является вторичным нарушением по отношению к первичному генетическому нарушению. Генетическая предрасположенность, в случае, если отсутствует воздействие некоторых внешних факторов связанных с общественной жизнью, недостаточна для появления алкоголизма. Согласуется с этим утверждением и тот факт, что количество расстройств, связанных с употреблением алкоголя, различается в зависимости от принадлежности к той или иной стране.
При дальнейшем усилении потребления алкоголя у страдающего человека проявляются и различные нарушения физического здоровья, семейные трудности и общественные осложнения, что свидетельствует о развитии болезни. Так как нам неизвестны маркеры, на основании которых заранее можно определить людей, которые станут зависимыми от алкоголя, умеренное или «культурное» употребление даже с генетической точки зрения является опасным. Это связано с тем, что и у людей с генетической предрасположенностью алкоголизм проявляется только с началом употребления вещества, то есть «узнавание» тех членов общества, наследственность которых отягощена, происходит только тогда, когда развивается алкоголизм. К сожалению, появление алкоголизма зачастую обесценивает знание о его причинах. Все это подтверждает мнение, согласно которому невозможно бороться с проблемами, связанными со злоупотреблением алкоголем, включая и алкоголизм, и одновременно поддерживать в обществе умеренное или «культурное» употребление алкоголя.
Более поздние социально-психиатрические точки зрения находили причины и последствия нарушений, связанных с употреблением алкоголя, в общественных отношениях и пытались проводить их профилактику (первичную, вторичную и третичную) внутри сообщества, в котором люди живут и работают. С этой целью были введены многие альтернативные программы, дополнявшие помощь, полученную в период классической госпитализации (дневной стационар, ночной стационар, частичная госпитализация, госпитализация в конце недели, организация самопомощи и т.д.).
В конце пятидесятых годов были проведены научные исследования и сформулированы комплексные подходы по изучению расстройств, связанных с употреблением алкоголя, считающие источником проблем нарушения внутрисемейных отношений (Hudolin, 1975; Hudolin и соавт., 1985, 1986). В том случае, когда подход, используемый в семейной концепции, переносится на ближайшее окружение и профессиональное сообщество, нарушения поведения, вызванные злоупотреблением алкоголем, могут быть поняты как последствие нарушенных экологических отношений в сообществах, в которых человек живет и работает. Поэтому сегодня лучше всего говорить об экологическом или «зеленом» подходе к проблеме алкоголизма.
Сегодня все более актуальным становится понимание того, что расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголя, возникают вследствие нарушений экологического равновесия в ближайшем окружении и в профессиональных коллективах, и на место социально-психологической концепции приходит экологический или «зеленый» подход. Подобно этому можно толковать и другие нарушения поведения. Все больше специалистов считают, что программы помощи людям с расстройствами, связанными со злоупотреблением алкоголем, должны быть направлены на защиту и формирование здорового образа жизни в тех сообществах, где человек непосредственно живет и работает, то есть не должны быть оторваны от естественной среды проживания. Все такие программы должны предполагать работу по улучшению качества жизни в ближайшей жизненной среде и в профессиональном коллективе, т. е. непосредственно влиять на общественное здоровье.
Когда идет речь об экологическом подходе, то не надо упрощать значимость этого понятия и сводить весь вопрос только к охране природы, окружающих деревьев и зеленых насаждений. Необходимо при этом иметь в виду достойный для человека уровень качества жизни общества, стремиться к защите интересов сообщества людей, которые должны обеспечить его основные человеческие права и свободы. Именно поэтому лучше всего говорить об экологическом, или зеленом подходе, так как такое наименование включает и политическую точку зрения, правда, не в узком смысле политической идеологии какой-нибудь партии, но в широком, человеческом значении.
Программы предотвращения расстройств, проявляющихся в таком огромном количестве и с такой серьезностью, каковыми являются проблемы, связанные с употреблением алкоголя, должны предотвращаться с помощью широко принятой методологии. Универсальный подход должен быть приемлем с экономической точки зрения и удовлетворять потребностям общества, а значит затрагивать те проблемы, которым общество на определенном этапе своего развития готово уделить внимание. Только проведением социально-оздоровительного воспитания в широких масштабах можно привести к подъему заинтересованности общества проблемами, связанными со злоупотреблением алкоголем. Результатом чего станет возможным изменение образа жизни или стиля поведения человека, как в ближайшем окружении, так и в профессиональном сообществе, что поспособствует улучшению качества жизни в них, а также приведет к увеличению уровня охраны здоровья и общей культуры всего нашего общества.
Еще раз необходимо отметить, что успешное предотвращение расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем, может быть осуществлено только путем уменьшения потребления алкоголя в определенном сообществе. В соответствии с этой точкой зрения употребление алкогольных напитков является рискованным видом поведения.
[*]Huss Magnus (1807-1890), шведский врач, профессор внутренних болезней в больнице «Каролина» в Стокгольме, об алкоголизме написал книгу, которую цитируют почти в каждой работе об алкоголизме. Книга опубликована в двух частях под названием «Alcoholismus chronicus».
Перевод с хорватского из книги Владимира Худолина «Руководство по алкологии».
Приводится с разрешения Хорватской ассоциации клубов леченых алкоголиков.