С самого начала своей деятельности, которая официально состоялась 1 апреля 1964 года, Центр по изучению и преодолению алкоголизма и других зависимостей в Загребе (Загребская школа алкоголизма) принял за основу своей работы комплексный подход к проблеме лечения алкоголизма и стал использовать концепцию клубов лечащихся алкоголиков. Это встретило сопротивление и неприятие, сопровождавшееся возникновением различных трудностей, до сих пор полностью не преодоленных. Организации клубов изначально противились практически все: специалисты, сами алкоголики и их семьи, общество в целом. У тех, кто сегодня только начинает заниматься проблемами алкоголизма и его негативными последствиями, может сложиться впечатление, что начало работы в данной области сопряжено со многими сложностями. На самом же деле им трудно даже представить, какой огромный прогресс достигнут за прошедший период. Сейчас существуют проблемы при организации и развитии деятельности клубов, но их нельзя даже сравнить с теми трудностями, которые возникали 35 лет назад. Накопленный за период с 1964 года до наших дней опыт частично изложен в данной работе. Клуб разработал ясную и четкую методику, с которой данное пособие должно ознакомить своих читателей, уже работающих в клубах, или только готовящихся к этой работе. С 1964 года изменилось не только понимание алкоголизма как такового, но и последствий, связанных со злоупотреблением спиртного, что в свою очередь изменило отношение к алкоголикам со стороны специалистов и общества в целом. Теперь к алкоголизму социум относится как к любой другой болезни, которая не вызывает отторжения и неприятия. Правда, концепция алкоголизма как болезни в настоящий момент является предметом споров и обсуждений, но это не меняет отношения к алкоголизму и алкоголикам, выработавшемуся в последнее время.
Те, кто начинал свою работу в клубах лечащихся алкоголиков более 25 лет назад, мало что знали об алкоголизме и его последствиях. Для них алкоголизм в соответствии с воззрениями того времени был нравственной проблемой, которую диагностировали в основном у маргинальных членов общества, когда у них диагностировались тяжелые психосоматические нарушения, вызванные чрезмерным употреблением спиртного.
До появления в Загребе Центра по проблемам алкоголизма в 1964 году лечение алкоголиков в Югославии заключалось в проведении детоксикации, после чего больные выписывались домой с рекомендацией «пить поменьше».
Даже когда алкоголизм был диагностирован на ранней стадии, алкогольная зависимость не подвергалась лечению — лечили только нарушения, вызванные злоупотреблением алкоголя, если таковые уже имелись в организме. Лечение назначалось в отношении диагностированных болезней, типичных для алкоголиков, таких как цирроз печени, delirium tremens, тяжелая алкогольная интоксикация и т.п. К тому же было чрезвычайно мало специалистов, которые хотели заниматься алкоголиками и их проблемами. И даже тогда, когда уже действовали клубы лечащихся алкоголиков, трудно было найти желающих в них работать. Во многих странах такое положение дел не слишком изменилось и в наше время. Да и в Хорватии не так много врачей-терапевтов работает в клубах лечащихся алкоголиков.
Причина описанного выше положения заключается в недостаточном количестве подготовленных специалистов и нехватке учебных пособий для их специализации. Достаточно ознакомиться с учебниками, по которым занимаются студенты-медики, медицинские сестры и будущие социальные работники, чтобы убедиться, насколько скудно представлены в них материалы, относящиеся к алкоголизму. Наиболее благоприятная ситуация наблюдается в Загребе, где в последнее время появились учебники, предназначенные для медучилищ, работников социальных служб и студентов-медиков, в которых представлены обширные описания последствий, вызванных алкоголизмом и другими зависимостями (Hudolin, Vl., 1984, 1987 гг.). До сих перед студентами, планирующими посвятить свою работу проблемам, связанными с алкоголизмом и его последствиями, не ставится задача поменять свое собственное отношение к употреблению спиртных напитков. Хотя понятно, что без четко выраженной позиции по вопросу употребления спиртного невозможно успешно работать как в области алкологии, так и в здравоохранении в целом.
Уже с самого начала в семье и в обществе, а уже позднее в процессе учебы на медицинском факультете студент воспринимает употребление спиртных напитков (адекватное, разумное, нормальное) как естественную норму поведения, как приемлемый образ жизни. Для социума, в котором употребление спиртного считается допустимым, гораздо проще провозгласить алкоголика опустившимся маргиналом, чем сомневаться в правильности образа жизни, при котором является принятым потребление алкоголя в том или ином количестве. С точки зрения общества само употребление алкоголя является вполне приемлемым, в отличие от алкогольного пьянства, которое объясняется нравственной испорченностью алкоголика. Установление диагноза «алкоголизм» очень часто зависело, а, бывает, что зависит и сейчас, от положения, которое пьющий человек занимает в обществе. Внимательно изучив данные об образовании и общественном положении алкоголиков, лечившихся на начальном этапе развития программ по преодолению алкогольной зависимости, можно убедиться, что диагностика «алкоголизма» зависела от общественного положения пациента, а не от наличествующих симптомов и отклонений в его поведении. Только позднее, когда широкое распространение получили программы по преодолению алкоголизма и его последствий, «алкоголизм» стал диагностироваться у представителей других социальных групп. Но и тогда это происходило относительно редко, так что люди с высшим образованием, как правило, начинали лечение слишком поздно, когда уже проявлялись ярко выраженные нарушения здоровья и маргинальный тип поведения. Неудивительно, что до сих пор продолжаются попытки поиска новых доказательств в пользу теории, согласно которой алкоголики появляются в среде социально неблагополучных людей с психопатической структурой личности. Идеи о наследственном происхождении алкоголизма также имеют целью оправдать так называемое умеренное употребление алкоголя.
Исследования большого числа алкоголиков свидетельствуют, что первичные психопатические отклонения относительно редко встречаются у этих пациентов. Алкоголизм чаще встречается в семьях, в которых уже живет алкоголик. Но алкоголизм не передается по наследству, а возникает вследствие усвоенного стереотипа поведения, бытующего в таких семьях и в среде их обитания. Иногда алкоголизм может развиться вследствие душевного потрясения или физического увечья, и в этих случаях диагностика и методика лечения носят специфический характер, отличный от обыкновенного.
Часто алкоголик не в силах осознать свою проблему и согласиться с предлагаемым диагнозом и методом лечения. Так бывает, что алкоголик иногда боится признать себя таковым, так как в обществе чаще всего сомневаются в возможности излечения алкоголика. Именно поэтому алкоголики объединяются в группы так называемых анонимных алкоголиков (Alcoholics Anonymous) — первые организации самопомощи для людей, страдающих от алкоголизма, возникшие в 1935 году. В этом году в Акроне в США два алкоголика Билл и Боб[1] основали первую группу анонимных алкоголиков, известную под аббревиатурой АА (Hudolin, Vl., 1987 г.). Они считали, что алкоголизм – это болезнь, которую лучше всех может понять тот, кто сам является алкоголиком. В группах отказывались от помощи специалистов, что чаще носило декларативный характер, так как в то время специалисты не предлагали свою помощь этому сообществу.
Сейчас клуб лечащихся алкоголиков – это организация граждан, включенная в работу объединений по местному и территориальному признаку.
В разговоре с медицинскими работниками, фельдшерами и волонтерами часто приходится слышать о трудностях в организации работы клуба лечащихся алкоголиков, о том, как много времени для этого требуется и как бывает тяжело добиться активной поддержки общественно-политических, социальных организаций и учреждений системы здравоохранения. Несомненно, что для преодоления определенных трудностей, с которыми приходится сталкиваться при организации клуба, требуется всесторонняя поддержка. Но в наше время клубы настолько приняты обществом и получили столь широкое распространение, что разговоры о трудностях кажутся значительно преувеличенными.
Для того чтобы открыть новый клуб, достаточно, чтобы имелись в наличии две семьи с данной проблемой и один заинтересованный работник. Клуб постепенно будет пополняться новыми семьями, а когда их станет больше двенадцати, клуб должен будет разделиться, так как слишком большое число участников осложнит его работу. При разделении клуба необходимо, чтобы каждый из них имел примерно одинаковое количество членов с долгосрочной и краткосрочной абстиненцией. Члены одного клуба должны быть разных возрастных категорий, разной половой принадлежности. После организации клуба он может сразу же войти в территориальное объединение клубов лечащихся алкоголиков, а все эти клубы входят в республиканские союзы.
Клуб с числом семей не больше двенадцати имеет преимущество перед большим клубом. Прежде всего, собрание членов клуба не должно продолжаться более полутора часов, в течение которых все участники должны иметь возможность высказаться и принять участие в обсуждении, что невозможно, если клуб слишком большой. Каждый член клуба должен иметь свои обязанности (председатель, секретарь, кассир, участник патронажной службы и т. п.), а в большом клубе это просто невозможно.
Новые члены могут вступить в клуб самостоятельно, а могут по направлению врача, социального работника, медицинской сестры или по совету друзей и членов семьи. Их могут записать в клуб во время стационарного или амбулаторного лечения. Желательно, если учреждения, занимающиеся лечением алкоголиков, еще до начала лечения направят своего пациента и членов его семьи в местный клуб. Если этого не произошло, то конечно они должны это сделать сразу при поступлении или в первые же дни после начала лечения. Если алкоголик в силу своего состояния на текущий момент не может сразу принять участие в работе клуба, то члены его семьи, безусловно, должны быть приглашены на заседания клуба, невзирая на отсутствие человека, находящегося на стационарном лечении.
Большинство сложностей в работе с алкоголиками и членами их семейной группы связано именно с их поздним включением в клуб. Процесс работы в клубе носит системный характер и требует участия всех членов семьи. Если алкоголик и члены его семьи успокоятся при первых положительных результатах лечения, то их будет очень трудно мотивировать к вступлению в клуб. Тогда они не будут видеть достаточной причины, чтобы продолжать заниматься решением своей проблемой в рамках клубной работы, потому что добились того, чего желали (например, абстиненции). Только следующая кризисная ситуация может подтолкнуть их к вступлению в клуб. Если момент был упущен, то опытный работник может способствовать возникновению кризисной ситуации, в которой алкоголик легче решается на поступок.
Включение членов семьи в работу клуба лечащихся алкоголиков может сопровождаться определенными трудностями. Чаще всего они ссылаются на отсутствие смысла вступать в клуб, потому что сами не являются алкоголиками. В таком случае особенно важен предварительный разговор со всеми членами семьи одновременно. Достичь понимания бывает много легче в начальной стадии знакомства, когда семья находится в кризисной ситуации. Когда алкоголик преодолевает кризис, то крайне неохотно соглашается с тем, чтобы присоединиться к групповому процессу. В таком случае беседу необходимо отложить до следующего кризиса, который в случае с алкоголиком не заставит себя ждать, или каким-то образом поспособствовать возникновению кризисной ситуации. Учебная подготовка членов семьи алкоголика, знакомящая их с современным пониманием природы алкоголизма, дает положительные результаты для решения этой проблемы.
Когда появились первые клубы лечащихся алкоголиков, тогда алкоголики избегали посещать их, полагая, что членство в клубе может только ухудшить их семейную и социальную ситуации, которые и так оставляли желать лучшего. В других странах имелся подобный же опыт. J.W. Sonnenstuhl (1986 г.) описывает трудности, которые наблюдались в США при привлечении участников в программу помощи лицам, имеющим эмоциональные проблемы, в том числе и алкоголиков.
При своем появлении клубы лечащихся алкоголиков сразу же столкнулись с сопротивлением и многими препятствиями.
В последующем J. Rugeij (1978, 1980, 1981, 1983 гг.) посвятил большое количество своих работ дальнейшей разработке методологии клубов лечащихся алкоголиков, повлиявших на эффективность их работы.
Семья в клубе
Семья алкоголика, подобно любой другой семье, в которой живет человек с хроническим заболеванием с нарушением правил поведения, с самого начала пытается помочь своему близкому и научиться жить с ним и его проблемами. Так, например, работают группы анонимных алкоголиков. Но семейный подход не заключается только лишь в этом, и менее всего – семейное лечение.
В 50-х годах XX века в результате развития эмпирического подхода сформировался принцип семейного лечения, основоположниками которого были молодые специалисты, неудовлетворенные результатами классического лечения душевнобольных, особенно больных шизофренией. Они смогли установить, что нарушения при подобных хронических заболеваниях касаются всех членов семьи, а не только больного.
В 60-е годы в США в основном в частной практике на основании проведенных наблюдений стал использоваться семейный подход. Первоначально он применялся в семьях больных шизофренией. Позднее стало понятно, что этот принцип может и должен применяться ко всем семьям, в которых имеются поведенческие нарушения. Но интенсивное развитие семейного подхода произошло только после его включения в перечень методов лечения, использующихся в лечебных учреждениях системы здравоохранения.
Уже в 1964 году в Загребском Центре в процесс лечения и реабилитации алкоголиков была включена семья. Семейный подход и семейное лечение стали главной темой конгресса Клубов лечащихся алкоголиков Югославии, состоявшегося в Порече в 1975 году (Hudolin, Vl., 1975 г.). Семейный подход и семейное лечение основывались на общей теории систем, которую в 1947 году описал von Bertalanffy (1950, 1956 гг.), а в дальнейшем разрабатывали многие другие авторы. С 1964 года в Загребском Центре стало использоваться определение алкоголизма как семейной болезни, и были применены такие понятия, как «мокрый» и « сухой» члены семьи. Соответственно под «мокрым» подразумевался пьющий человек, а «сухим» называли того, кто не пьет совсем или может выпивать спиртное, но при этом не страдает алкоголизмом. При этом и те и другие вовлекались во взаимодействие и становились участниками семейных алкогольных игр. Позднее была разработана концепция алкогольного поведения семьи, или лучше сказать, алкогольного образа жизни. В соответствии с данной концепцией в лечении и реабилитации должны были принимать участие все члены семьи. В этом процессе наряду с членами семьи могли участвовать и те лица, которые имели особенно большое значение для жизни семьи.
Со временем семейный подход стал рассматриваться в различных теориях. Центр по изучению и преодолению алкоголизма и других зависимостей в Загребе изначально уделял особое внимание роли отдельных членов семьи и изменению семейных ролей при возникновении алкоголизма. В последующем большее внимание уделялось коммуникациям между членами семьи и, наконец, взаимодействию между ними. Для теоретического объяснения процессов, протекающих в семье алкоголика, применялись и другие теории, среди которых некоторые основывались на принципах динамической психиатрии. Это делалось для того, чтобы на этой базе сформировать подход для семейного лечения в алкогольных семьях.
Так случается, что некоторые алкоголики не имеют тяжелых семейных проблем, однако определенные семейные нарушения все же выявляются одновременно у всех членов семьи. Во многих случаях разрешение проблем без проведения семейного лечения достаточно быстро происходит с наступлением абстиненции. Когда семейные трудности имеют относительно легкий характер, часто возникают сомнения: как долго должен применяться семейный подход или осуществляться семейное лечение, кто должен и может этим заниматься и какова разница между этими понятиями?
Не все проблемы, встречающиеся в семьях алкоголиков, являются специфичными именно для них. И не все проблемы в таких семьях требуют семейного лечения. Практически нет семей, в которых время от времени не возникали бы те или иные проблемы, однако не все эти проблемы могут расцениваться как проявление болезни и требовать семейного лечения. Некоторые из них могут разрешаться автоматически сами по себе. Складывается впечатление, что семья имеет свой механизм защиты, который активируется, как только появляются проблемы.
Бывает, что друг семьи может помочь своим советом и запустить функционирование упомянутого механизма. Не только в алкогольных семьях, но и во многих других, не имеющих алкоголика, случаются разводы. Развод не всегда считается проявлением болезни как со стороны супругов, так и со стороны общества. Не следует считать это следствием болезни и в том случае, когда речь идет о семье алкоголика.
Все же во всех случаях при алкоголизме рекомендуется применять семейный подход. Такой подход имеет своей целью успокоить семью, дать ей возможность сознательно принять правильные решения. Как только будет активирован защитный механизм семьи — результат получен, и работу с семьей можно заканчивать. Использование семейного подхода подразумевает, что мы рассматриваем не отдельного алкоголика, а говорим обо всей его семье и ее дисфункции. В соответствии с этой концепцией все члены семейной группы должны изменить свой образ жизни. В семейном подходе принято рассматривать не только проблемы алкоголика, но всей его семьи в целом. Мы стремимся привить семье новые правила поведения, освоить с ней иной образ жизни и привести всех членов семьи к всестороннему росту и духовному созреванию. Таким образом, многосемейный подход в клубе продолжается так долго, сколько длится и работа в клубе. Под этим подразумевается не особый терапевтический процесс, а постоянная коммуникация и взаимодействие в многосемейном объединении, тесно связанном с местными общественными организациями.
В некоторых случаях общение и взаимодействие в семье нарушены настолько, что требуют семейного лечения в виде специализированного терапевтического вмешательства. Лечение продолжается до того момента, когда вновь заработает семейный защитный механизм. На первоначальной стадии пребывания в клубе будет правильным посоветовать семье не принимать серьезных решений и подождать, пока не заработает вышеупомянутый механизм.
В дальнейшем ожидается, что члены семьи смогут реализовать действенное поведение и будут способны принимать ответственные решения. Оптимальные решения появятся тогда, когда в семье начнется изменение образа жизни. Однако это вовсе не означает, что такое решения приведут к сохранению семьи, или что они окажутся верными с точки зрения работника клуба.
Семейный подход, как и работа клуба вообще, базируется на принципе «здесь и сейчас».
Семейный подход требует от работников клуба и его членов постоянного изучения материалов по этому вопросу.
Классическая психиатрия пытается найти место семейному подходу в уже существующих теоретических системах. Между тем, работа с семьей и семейное лечение знаменуют новую фазу в развитии психиатрии. С момента введения семейного подхода психиатрия уже никогда не сможет вернуться к прежним методам работы. Семейное лечение невозможно втиснуть в рамки классической психиатрии.
В 1975 год на Конгрессе клубов лечащихся алкоголиков Югославии в Порече было принято решение об использовании принципа, реализуемого в семейном подходе, как основы работы всех клубов. При этом мы следуем теории систем, описанной Bertalanffy. Позднее в клубах был разработана мультисемейная схема рабочих процессов системного характера, применяемая как в клубах, так и при осуществлении больничных и альтернативных программ.
Когда речь идет о работе с семьей, то необходимо определить роль работника клуба: должен ли он оставаться пассивным, или же он должен активно участвовать во взаимодействии членов семьи? Должен ли он давать советы семье, и какие именно? Опыт клубной работы свидетельствует, что работник клуба должен быть активным и действовать по принципу «здесь и сейчас». Он должен активно участвовать во взаимодействии всех членов семьи с применением своих знаний и опыта. Это не значит, что он должен давать советы или прямые указания, какие именно решения следует принимать семье, особенно, когда речь идет о важных супружеских или общих проблемах. Работник, опираясь на предыдущий опыт, зачастую помогает незрелой семье принимать решения, которые бы наилучшим образом повлияли на преодоление возникших трудностей и проблем. Эти решения не обязательно должны соответствовать мнению работника клуба об их положительном или отрицательном влиянии на семейную терапию.
Как только удается достигнуть малейшего успеха, работник может предложить семье договор о терапии с целью закрепления частичных результатов. Он не должен допустить, чтобы семья вновь искала решение в нефункциональном гомеостазе, который всегда «поддерживает» повторение прошлого неприемлемого поведения. Семью надо вернуть в реальность и обеспечить ей возможность существовать в этой реальности. Важно, чтобы взгляд семьи был устремлен в будущее, а не в прошлое.
Семейному подходу можно научиться только в процессе практической работы, в постоянном ежедневном труде. Ему невозможно научиться по книгам, хотя их читать также необходимо. Этому учишься прежде всего в процессе работы.
В данном пособии не будет приводиться описание семейного лечения из других публикаций (Hudolin, Vl. и др., 1985; 1986 гг.). Семейный подход открывает новую реальность в работе клубов в том случае, если этот принцип стал базовым в их деятельности. Семейный подход направлен не только непосредственно на алкоголика, он вызывает коммуникативное и интерактивное взаимодействие, влияющее на поведение самого работника.
Нередко высказываются опасения, связанные с возможностью совершения ошибок при применении семейного подхода и семейного лечения. Но что можно считать ошибкой при таком типе взаимодействия и как ее установить? Даже ошибочное семейное, взаимодействие в клубе приводит к кризисным ситуациям, которые активируют многосемейное сообщество на поиск новых путей, изучение новых возможностей для жизни и деятельности семьи, то есть является новым элементом роста и созревания семьи.
В последнее время произошла дальнейшая модификация семейного подхода в работе с алкоголиками. Прежде всего, стало ясно, что и успешная первичная профилактика последствий, вызванных употреблением алкоголя, возможна только при проведении ее на принципе многосемейственности.
На основании этого местные и трудовые объединения все чаще стали пониматься как расширенная семейная группа, на которую распространяются принципы семейного подхода в работе с семьей. Благодаря чему укрепляется территориальная сеть пунктов поддержки, созданных для защиты и укрепления здоровья граждан.
[1] В соответствии с принципом анонимности они упоминаются в специальной литературе под этими именами. Сейчас, когда оба мертвы, можно опубликовать их настоящие имена: Билл – Wiliam Griffith Wilson и Боб – д-р Robert Holbrosh Smith. С Биллом я успел познакомиться, а Боб уже умер к тому времени.
Приводится по книге «Владимир Худолин. Клуб леченых алкоголиков». Библиотечка семейных клубов трезвости. МОД «СКТ», 2016 год. ISBN 978-5-99005614-6-5
Перепечатка только с указанием на исходный вариант текста.